陳國(guó)權(quán)，張志峰

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 武漢 430061)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡?！痹摱卧年U述了雜病發(fā)病的原因及途徑，被稱為《金匱要略》三因觀，歷代醫(yī)家對(duì)其理解頗多爭(zhēng)議，以下就其內(nèi)涵作粗淺分析。

1 《金匱要略》三因觀重視外邪致病

就病因而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)強(qiáng)調(diào)“六淫”致病，即風(fēng)、寒、熱(暑)、濕、燥、火；《難經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“五邪”致病，即風(fēng)、寒、暑、濕、飲食勞倦。張仲景“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》……為《傷寒雜病論》合十六卷”，因此其論述病因亦繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的認(rèn)識(shí)，如《金匱要略》強(qiáng)調(diào)“五邪”致病，即清(霧)邪、濁(濕)邪、大(風(fēng))邪、小(寒)邪及谷飪之邪，與《難經(jīng)》所論近似。此三部典籍所強(qiáng)調(diào)的致病邪氣雖略有小異，但重視外邪致病的觀點(diǎn)則幾乎相同。對(duì)于《金匱要略》三因觀，如僅從“為內(nèi)所因”“為外皮膚所中”等字面含義，簡(jiǎn)單地將“病由”類分為“內(nèi)因”“外因”及“房室、金刃、蟲獸”三方面，雖然發(fā)后世陳言“三因論”之先聲，但就此忽視了《金匱要略》強(qiáng)調(diào)發(fā)病、病傳過(guò)程中外邪致病的重要性，顯然對(duì)理解張仲景的病因觀和發(fā)病觀存在片面性。

《傷寒雜病論》原序中有“卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾……其死亡者三分有二，傷寒十居其七”之論，《金匱要略》所載雜病“與飲食(含飲酒)有關(guān)者約10余種，與暑邪、疫毒、火邪、燥邪及瘧邪有關(guān)者共約10種，與痰飲有關(guān)者10余種，與風(fēng)邪、濕邪有關(guān)者各20余種，與熱邪有關(guān)者達(dá)40余種，與寒邪有關(guān)者則約50種”[1]，可見無(wú)論傷寒病還是雜病，絕大部分都是感受外邪所致。據(jù)史料記載，東漢末年自然災(zāi)害頻發(fā)，蝗災(zāi)、旱災(zāi)、洪災(zāi)、地震、山崩、大風(fēng)、冰雹等不僅造成連年饑荒，而且還因氣候反常致疾疫流行。張仲景身處其境，通過(guò)觀察分析發(fā)病原因及傳變途徑，形成了《金匱要略》發(fā)病三條的認(rèn)識(shí)，其中尤其重視外邪(即原文“客氣邪風(fēng)”)致病。

2 經(jīng)絡(luò)病證俱由外邪所致

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)……客氣邪風(fēng)，中人多死”，為后續(xù)論述“三條”作了很好的鋪墊，是論述“三條”的前提和基礎(chǔ)?！翱蜌庑帮L(fēng)”泛指外邪，如后文所稱的風(fēng)邪、寒邪、霧邪、濕邪、熱邪等均屬其所指。外邪雖然已入中經(jīng)絡(luò)，但臟腑之氣尚較強(qiáng)盛，無(wú)由入攻臟腑，只能在四肢九竅的血脈里面徘徊、傳注，進(jìn)而導(dǎo)致四肢九竅的血脈壅塞不通，故稱之“為外皮膚所中也”。

2.1 外邪所致經(jīng)絡(luò)病證途徑

《金匱要略》闡述的痙病、濕病、歷節(jié)病、血痹病、肝著病、腎著病等可看作經(jīng)絡(luò)病證，其發(fā)病均由外邪所致。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止……但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”，明確提出濕病的病因乃風(fēng)濕之邪搏于肌膚、筋肉、關(guān)節(jié)。從“值天陰雨不解”可看出，其感邪途徑為未慎外邪，觸冒雨濕、風(fēng)寒?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！弊饦s人有脾腎不足之內(nèi)因，加之臥時(shí)肺衛(wèi)不密，外邪乘虛入中，遂致血痹之病，表現(xiàn)為“外證肌膚不仁，如風(fēng)痹狀”。張仲景這一闡述與《內(nèi)經(jīng)》也是一脈相承的?！端貑?wèn)·五臟生成》：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”，二者均強(qiáng)調(diào)血痹因“風(fēng)”邪致病。此外，房室、金刃、蟲獸所傷，其中房室所傷可視作內(nèi)因，而金刃、蟲獸所傷雖不屬“客氣邪風(fēng)”，后世醫(yī)家謂之為“不內(nèi)外因”。但從感邪途徑上看，可視其為外因，因其發(fā)病亦屬“為外皮膚所中也”。

2.2 外邪所致經(jīng)絡(luò)病證防治

四肢九竅屬陽(yáng)，而陽(yáng)主外，故就臨床表現(xiàn)而論，“一者”所致當(dāng)屬“陰病”，而“二者”所致當(dāng)屬“陽(yáng)病”。這足以說(shuō)明在相同致病邪氣作用下，體質(zhì)弱的則邪氣長(zhǎng)驅(qū)直入，盤踞臟腑而表現(xiàn)為“陰病”，而體質(zhì)相對(duì)強(qiáng)的則邪氣無(wú)由內(nèi)傳，僅僅危害于四肢九竅。故《金匱要略》首篇特別強(qiáng)調(diào)“入里者即死”“入藏即死”及“病在外者可治”“入府即愈”，并推而廣之道“非為一病，百病皆然”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞……是皮膚臟腑之紋理也?！敝荚谡撌鲠槍?duì)發(fā)病三條所采取的預(yù)防、調(diào)護(hù)措施，體現(xiàn)了治未病思想?！叭羧四莛B(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”是針對(duì)“一者”而設(shè)，正氣內(nèi)養(yǎng)，邪不可干，外邪更無(wú)法“入臟腑”，故不發(fā)病；而當(dāng)“四肢才覺重滯”時(shí)“即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”，是針對(duì)“二者”而立，其目的是勿令九竅及四肢經(jīng)脈閉塞，有病早治，防止傳變。當(dāng)外邪強(qiáng)盛致使經(jīng)絡(luò)閉塞而發(fā)病，則需處以湯藥驅(qū)邪外出，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)氣血暢通。如上述濕病治以“微發(fā)其汗”，用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等均合乎該治則。對(duì)于血痹病的治療，不論是針刺引動(dòng)陽(yáng)氣，還是治以黃芪桂枝五物湯，均立足于促使四肢經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣暢達(dá)，氣血通行則風(fēng)寒俱祛，從而收到“脈和緊去則愈”的效果。

3 臟腑病證亦多由外邪所致

不僅在外的經(jīng)絡(luò)病證俱由外邪所致，即便在里的臟腑病證其發(fā)病亦多由外邪所致。當(dāng)客氣邪風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)后，若臟腑之氣虧虛則“客氣邪風(fēng)”長(zhǎng)驅(qū)直入，直達(dá)臟腑并長(zhǎng)期盤踞，此時(shí)雜病處于表里同病或純里證階段，故言“為內(nèi)所因也”。此“內(nèi)”并非指“內(nèi)因”，而是指疾病傳變?nèi)肱K腑，相對(duì)經(jīng)絡(luò)病證而言，其病位在里，而其病因仍多責(zé)之外邪。

3.1 外邪所致表里同病

《金匱要略》所論雜病，如肺癰、腹?jié)M、支飲、風(fēng)水等臟腑病證多因外邪所致，可見惡寒、發(fā)熱等表證，同時(shí)外邪入里、臟腑失調(diào)又出現(xiàn)里證，屬于表里同病但以里證為主。如肺癰病初起因感受風(fēng)熱，有發(fā)熱、惡寒、汗出等表證；表邪入肺，肺失宣肅，風(fēng)熱邪毒腐敗肺絡(luò)形成癰膿，則有咳嗽、胸滿、振寒、咳吐腥臭膿血痰等里證。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！卑l(fā)熱、脈浮示表證尚在，但外邪入里化熱，熱與宿食結(jié)于陽(yáng)明胃腸見腹?jié)M之里證，故治以厚樸七物湯，方中厚樸、枳實(shí)、大黃意在治里實(shí)，桂枝、生姜、大棗等意在解外邪，屬表里同治之方。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之?！毙仉跛赜型ｏ?，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪，郁阻肺氣，癥見惡寒、咳嗽、咳痰等治用小青龍湯，既辛散風(fēng)寒又溫化里飲。風(fēng)水病初起亦由外邪(風(fēng)邪)所致，見“其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”等脈癥；風(fēng)邪入里，閉郁肺氣，肺失宣肅，治節(jié)不行，水道壅閉，又見“脈浮而洪……難以俯仰……身體洪腫”等脈癥，雖為表里同病，但顯然以里證為急，立發(fā)汗為治則，既可驅(qū)風(fēng)又可復(fù)肺之宣肅，助肺通調(diào)水道以去水。

3.2 外邪所致純里證

《金匱要略》闡述臟腑病證時(shí)多次提及“無(wú)寒熱”“無(wú)太陽(yáng)證”，說(shuō)明疾病處于純里證階段，但不難推斷，初病時(shí)仍由外邪所致。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急……此為勞使之然?！痹撎搫诓‰m由勞損所致，但也不能排除有部分患者系感受外邪由表及里、由實(shí)轉(zhuǎn)虛而成，但目前已“無(wú)寒熱”?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》認(rèn)為，妊娠嘔吐也強(qiáng)調(diào)“無(wú)寒熱”，言下之意此“其人渴，不能食”(因嘔吐傷津而渴，胃氣上逆則不能食)與外邪無(wú)關(guān)，或者目前雖無(wú)表證，也不能排除其前曾經(jīng)感受過(guò)外邪。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》認(rèn)為：“病人面無(wú)色，無(wú)寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血”，同樣強(qiáng)調(diào)“無(wú)寒熱”。此外，瘀血、下血(便血)及吐血皆可能曾經(jīng)感受外邪，也就是說(shuō)其初期曾出現(xiàn)過(guò)表證。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》所論“肺中風(fēng)”“肺中寒”“肝中風(fēng)”“肝中寒”“心中寒”“心中風(fēng)”及“脾中風(fēng)”概無(wú)表證。正如五臟風(fēng)寒病一樣，很多臟腑病證初期雖有表證但后逐漸內(nèi)傳，最終演變?yōu)榧兝镒C。因此，“為內(nèi)所因”是就目前證候、病位而論，多為臟腑里證，但不能就此忽視“經(jīng)絡(luò)受邪”而“入臟腑”的發(fā)病過(guò)程及致病途徑，其發(fā)病之初實(shí)則多由“客氣邪風(fēng)”所致。

4 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略》所述雜病既有經(jīng)絡(luò)肢體病證亦有臟腑病證，其發(fā)病有“為外皮膚所中”“為內(nèi)所因”“房室、金刃、蟲獸所傷”之別。從病因角度分析，原文中雖也論及因失精、亡血、半產(chǎn)、漏下、憂傷、驚恐等致病，但縱觀全篇論述由外邪致病者為最常見。而從《金匱要略》所載205方的功效來(lái)看，祛邪及正邪兼顧者各90余方，而純于扶正的僅10余方，可見《金匱要略》治雜病在總體上體現(xiàn)了祛邪為主的特點(diǎn)。因此，《金匱要略》三因觀重視外邪致病，雜病亦以祛邪為主要治則。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳國(guó)權(quán).精華理論話金匱[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：90.