鄭 齊，于 崢，張宇鵬

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

薛雪是清代溫病學(xué)派著名醫(yī)家，其代表性醫(yī)著《濕熱論》對(duì)濕熱病的病因、發(fā)病、傳變、證候表現(xiàn)、辨證要點(diǎn)、治則治法、處方用藥等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)闡述，初步奠定了中醫(yī)濕熱類溫病診療理論的基礎(chǔ)。盡管其所論濕熱主要為外感，但辨治理論亦對(duì)內(nèi)傷濕證有重要的實(shí)踐意義。從其醫(yī)案著作《掃葉莊醫(yī)案》《三家醫(yī)案合刻·薛氏醫(yī)案》來看，在痞滿、泄瀉、淋證等諸多疾病涉及濕證的治療時(shí)，充分體現(xiàn)了他在《濕熱論》中所闡發(fā)的一般性原則，而又能緊密結(jié)合臨床實(shí)際，圓機(jī)活法。故筆者結(jié)合其具體醫(yī)案，對(duì)其診治內(nèi)傷濕證的法度作簡(jiǎn)要分析。

1 分消濕滯法

分消濕滯法主要針對(duì)濕滯脾胃證，脾虛生濕，而濕困脾氣，脾虛與濕滯是難以割裂的一對(duì)矛盾，關(guān)鍵是判明脾虛與濕滯孰為矛盾的主導(dǎo)，從而采用有針對(duì)性的治法。對(duì)于濕滯脾胃證而言，濕滯是矛盾的主導(dǎo)方面，所以分消濕滯是關(guān)鍵，所謂分消主要是分別從三焦給濕邪以出路。薛雪在《濕熱論》中明訓(xùn)：“濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治。[1]”濕蒙上焦，多以藿香葉、薄荷葉、鮮稻葉、鮮荷葉等輕清之品宣陽除濕。濕伏中焦，輕者治用藿香、佩蘭、蔻仁、石菖蒲以芳化，郁金、厚樸、六一散等以疏利，使伏濕得解；若濕邪極盛于腸胃之證，重用辛開之厚樸、半夏、干菖蒲、草果等藥物，使氣機(jī)得行、濕邪得化；濕滯下焦，多用滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等滲利清熱藥物。

案1：酒客濕勝熱郁，脹悶噯氣無寐，得茶愈脹，先與三焦分消。白蔻仁、杏仁、紫厚樸、茯苓皮、綿茵陳、金石斛、半夏[2]。

按：從案中可見，盡管在理論論述上薛雪是按三焦分治，而在實(shí)際中這3種治法是有機(jī)配合在一處，可謂一法之中三法備焉。以杏仁開達(dá)肺氣、通調(diào)水道，以厚樸、蔻仁等芳香行氣、苦溫燥濕，而以茵陳、茯苓皮利水滲濕、急開支流。從案方來看，杏仁、白蔻仁宣上暢中，輔以滲下之品，吳鞠通的三仁湯于此已見雛形。

2 苦溫燥濕法

苦溫燥濕一法主要是選用味辛、苦、性溫的一類藥物，由于辛苦之味多偏燥烈，而性溫之品又能溫燥，所以本法立意就是以燥勝濕，主要用于水濕困脾，以脘腹脹滿、口淡食少、腹瀉便溏、小便短少、舌苔白厚而膩為主要表現(xiàn)。本法最為代表性的方劑就是平胃散。薛雪在此方基礎(chǔ)上，多伍用行氣化濕的香附、砂仁，芳香化濕的草果、藿香梗、白蔻組合成方。

案2：脈沉遲，食入腹脹便溏，平昔飲酒中傷，留濕阻氣，小便不爽，用香砂平胃散。香附、砂仁、制茅術(shù)、厚樸、廣皮、炙草、水泛丸[2]67。

按：本案是非常典型的脾胃濕滯證。病因是平昔飲酒，病機(jī)是留濕阻氣，可謂描述得言簡(jiǎn)意賅。從臨床表現(xiàn)看，食入腹脹是典型的脾虛中滿表現(xiàn)。大便溏泄、小便不爽則是因濕邪內(nèi)停、脾失轉(zhuǎn)輸、濕趨大腸，脈沉遲則是陽氣不振的表現(xiàn)。治方是在平胃散的基礎(chǔ)上加用香附、砂仁。方中蒼術(shù)苦辛溫燥，最善燥濕運(yùn)脾；厚樸苦溫芳香，行氣散滿；陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降，這3味是苦溫燥濕的主藥。香附、砂仁是常用藥對(duì)組合，香附乃氣中血藥，善于理氣開郁，而砂仁是芳香化濁、行氣化濕的佳品，二藥配伍恰好應(yīng)對(duì)病機(jī)中“留濕阻氣”一語。

3 健脾化濕法

脾虛生濕，濕停亦會(huì)困厄脾氣加重脾虛造成惡性循環(huán)，所以健脾化濕應(yīng)該是最為經(jīng)典的治濕之法。但是在實(shí)踐中該法多不單純使用，多與其他諸法合并使用。因?yàn)闈裥皟?nèi)停，氣機(jī)阻滯，此時(shí)本虛標(biāo)實(shí)，如果僅以健脾益氣固本，不僅脾濕不化反致氣壅不行。所以本法或是和芳香、行氣、滲利諸法合用，收標(biāo)本同治之功，或是在化濕消導(dǎo)之后，濕邪衰其大半，正氣益虧，以該法善后收功。

案3：長(zhǎng)齋數(shù)年，脾胃日弱，食進(jìn)脘中少運(yùn)，小溲入暮漸多，色萎黃，脈弦虛，皆中氣不足。香砂異功散，水泛為丸[2]79。

按：案1明言中氣不足，可見脾虛是當(dāng)下矛盾的主要方面，但是亦有濕阻氣機(jī)的情況，所以當(dāng)在補(bǔ)中氣同時(shí)佐以行氣，選方是異功散。本方來源于《小兒藥證直訣》，在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮，意在行氣化滯、醒脾助運(yùn)，有補(bǔ)而不滯的優(yōu)點(diǎn)，主治脾胃氣虛兼有氣滯的病證。薛雪又在此基礎(chǔ)上加用香附、砂仁，行氣化濕之功更強(qiáng)。

4 清熱利濕法

清熱利濕法是治療瀉利最為常用的治法。濕邪屬于陰邪，但蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)日久化熱，此時(shí)濕處熱中，熱伏濕內(nèi)，濕熱交織，羈久不愈。薛雪有謂：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。[1]53”濕為陰邪，宜芳香溫化；熱為陽邪，宜苦寒清解。濕熱相合，溫化則恐助熱，清解則礙濕化。正如吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。[3]”治療易左右牽制，難于速解。對(duì)于本證，溫病學(xué)派醫(yī)家提出濕熱證治療的關(guān)鍵在于使?jié)駸醿煞?。葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸嘣疲骸盎驖B濕于熱下，不與熱搏，勢(shì)必孤矣。[1]15”薛雪亦云：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。[1]53”濕祛則熱孤，而無狼狽為奸之虞。從薛雪醫(yī)案中也可以看出，其用苦寒清熱的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)分利、淡滲。在使用芩、連、柏這些苦寒燥濕之品的同時(shí)，也配伍茯苓皮、滑石、淡竹葉、澤瀉等滲利水濕之品，甚至還佐用厚樸這類溫化之品，可見他對(duì)濕熱證的治療是頗有心得的。

案4：下痢腹痛，初因寒濕傷脾，久變濕熱，著于腸胃，痛利不減，腸中硬起不和，不得流通明甚。當(dāng)以苦泄小腸，兼分利而治。方藥：川連、楂肉、木通、川柏、澤瀉、苦楝皮[2]62。

按：案中對(duì)濕熱下利證的病因病機(jī)演變敘述得比較詳細(xì)，治法也交代得比較清晰，一要苦泄，二要分利。處方也緊緊依據(jù)立法，黃連、黃柏、苦楝皮苦寒燥濕，木通、澤瀉淡滲水濕，佐用楂肉消食化滯，其理法方藥，絲絲入扣，中規(guī)中矩。需要指出的是，薛雪在治療濕熱證時(shí)常配伍使用厚樸等苦溫化濕之品，這似與濕熱的病機(jī)不符，但與大隊(duì)的寒涼藥配伍并無溫燥助熱之弊，而其化濕之能得以彰顯，又可行氣導(dǎo)滯，其與劉河間芍藥湯中的肉桂、當(dāng)歸可謂異曲同工。由此可見，薛雪在濕熱證診治方面確實(shí)匠心獨(dú)具，在充分繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又結(jié)合自己的臨床體會(huì)自出機(jī)杼，顯示了較高的診治水平。

5 利水滲濕法

利水滲濕法主要是運(yùn)用淡滲利水的藥物，治療水濕內(nèi)停之水腫、淋證諸證，也常配合運(yùn)用在分消濕滯法中，治療泄瀉、痞滿等證。

案5：今夏瘧疾，皆時(shí)令穢濕之邪，瘧后食物不慎，濕留生熱下注，遂患淋瀝莖痛便難。閱醫(yī)取苦勝濕，寒勝熱，甚是近理。但加地黃汁膩濁滋血，與通利未合。方藥：海金砂、茯苓皮、山茵陳、晚蠶沙、菖蒲、黃柏、萆薢[2]130。

按：從案中來看，發(fā)病的季節(jié)和病因病機(jī)都很清楚，濕熱下注，故組方亦是一派利水通淋、滲濕泄熱之品。文中特別提及去掉前醫(yī)之生地，慮其“與通利未和”，足見薛雪在處理利水與養(yǎng)陰的關(guān)系上十分靈活。一方面他很注意利濕傷陰的問題，對(duì)濕熱傷陰的證治頗有見地；另一方面又能急則治標(biāo)、甚者獨(dú)行，單刀直入，速戰(zhàn)速?zèng)Q。

6 通陽化濕法

通陽源于葉天士“通陽不在溫，而在利小便”一語。通陽之法與治療陽氣損傷之溫陽法有所不同。溫陽法是根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則溫補(bǔ)陽氣。如脾腎陽虛之證，用藥如附子、肉桂之類，良姜、干姜之屬。而通陽是用于濕阻氣機(jī)、陽郁不暢之證，通陽的目的在于“通”而不在于“補(bǔ)”。所以葉天士明訓(xùn)“通陽不在溫”“不在溫”指的不是溫補(bǔ)之法，而是溫通之意，并非不用溫性之藥。溫藥才能助氣化以宣通陽氣，掃除濕阻?！袄”恪笔球?qū)逐濕邪的一種重要方法，但是單純“利小便”并不能達(dá)到通陽的目的。小便通利則說明陽氣得通，升降有序，氣化有權(quán)，病情可愈。因此準(zhǔn)確地說“利小便”應(yīng)理解為“使小便利”，小便利是陽氣通暢的標(biāo)志。本法早在《傷寒論》以五苓散治療泄瀉、消渴諸證中有所體現(xiàn)，薛雪在葉天士所論的基礎(chǔ)上，將通法與溫法并列為治療久瀉的二法，同時(shí)亦師張仲景五苓散之意治療陽郁濕滯之瀉利證。

案6：痢疾自止，頭痛至腰，二便得通少安。議通太陽以驅(qū)濕郁。方藥：木防己、生白術(shù)、紫厚樸、桂枝木、苓皮、廣皮[2]56。

按：案中言痢疾自止，但從頭至腰疼痛顯系陽氣郁滯、濕邪停留于足太陽膀胱經(jīng)，經(jīng)輸不利。且提到二便得通少安，說明通過二便排出濕邪，陽氣的郁滯就會(huì)得到改善。從選方來看，基本上可以視為五苓散或苓桂術(shù)甘湯的變方。薛雪處方保留了這類方劑中最重要的藥物茯苓、桂枝和白術(shù)，可見其對(duì)張仲景學(xué)術(shù)研究之精。茯苓在方中有三方面的作用，一是甘淡利水以消陰，二是行肺之制節(jié)之令而通利三焦，三是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥列于首位。桂枝在本方的作用主要是通陽以消陰。此方如有茯苓而無桂枝則不能化氣以行津液，如有桂枝而無茯苓則不能利水以伐陰，所以苓桂相須相成而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水。防己類于張仲景澤瀉、豬苓之用，厚樸、陳皮則有溫中燥濕的佐助之功。

7 溫陽化濕法

溫陽化濕法主要是通過溫補(bǔ)脾腎的藥物以補(bǔ)火暖土而化濕，針對(duì)瀉利日久、脾陽受損、日久及腎之脾腎陽虛證。薛雪在案中提到：“久痢治法，非通即溫。”前已述及通陽之法，本法即是溫陽之法。其選用的方劑主要有三，一是所謂的補(bǔ)腎柔劑，多是溫補(bǔ)腎陽而不剛燥，兼能澀腸止瀉之品，如補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉豆蔻等，基本不出四神丸的法度；二是張仲景四逆湯。補(bǔ)腎柔劑不應(yīng)時(shí)多投以此方補(bǔ)火助陽、回陽救逆；三是理中丸偏重于溫脾陽。通過溫補(bǔ)脾腎之陽使氣化濕化，同時(shí)亦增強(qiáng)陽氣的固攝之力，使瀉利得止。

案7：久痢久瀉肛墜，頻頻不爽。此乃腎傷，脈來數(shù)小，醫(yī)作脾胃病治，故不效。方藥：熟地黃炭、炒焦歸身、漂淡補(bǔ)骨脂、炒菟絲子、五味子。

接案:久痢治法，非通即溫。既曰腎病，則陽宜通，陰宜守矣。熟地炭、熟附、桂枝木、五味、炒川椒、炒歸身。接案:柔中佐剛，利未得減，下焦常冷過膝。張仲景四逆湯[2]60。

按：這是薛雪醫(yī)案中較為少見連續(xù)記載診治過程的病案。初診已是久利脫肛之候，且前醫(yī)治脾胃不應(yīng)斷為腎傷，但處方中沒有1味溫補(bǔ)，將四神丸中偏于溫燥的吳萸、肉蔻換為平補(bǔ)的菟絲子，而且還用了2味養(yǎng)陰補(bǔ)血的熟地和當(dāng)歸。主要原因可能在于案中“脈來數(shù)小”一證，久利之體，陰陽兩傷，此處之脈來數(shù)小恐為陰血耗傷之象。所以此時(shí)未用較為剛燥的溫陽藥，恐重傷陰分，而且還加用了補(bǔ)陰養(yǎng)血之品，然又慮其陰柔礙陽，所以熟地用炭、當(dāng)歸炒焦，這些細(xì)微的炮制之處不可不察。再診時(shí)應(yīng)是效果不明顯，所以案中才有了非通即溫之語，已有求變之意。處方中在保留熟地、當(dāng)歸的同時(shí)，將溫腎柔劑的菟絲子、補(bǔ)骨脂換為附子、川椒，使溫陽之力加強(qiáng)，同時(shí)加用溫通陽氣的桂枝，意在使陽氣周流、陰霾散卻。三診依然是“利未得減”，原因恐怕就在于“柔中佐剛”。由于加用了陰柔之品，使得補(bǔ)陽之力稍遜，薛雪也意識(shí)到這個(gè)問題，所以三診抓住“下焦常冷過膝”一證，果斷投以四逆湯，使得溫陽之力更加精純。

8 養(yǎng)陰燥濕法

養(yǎng)陰燥濕法主要應(yīng)對(duì)濕熱久羈、耗傷陰血之證。此時(shí)濕熱和陰虛兩類具有矛盾性的病機(jī)共存一處，前文已述及濕熱并存就具有一定的矛盾性，此時(shí)又添陰虛與濕滯一對(duì)具有矛盾性的病機(jī)，處理起來更加棘手。這一證型在臨床實(shí)踐中是常見的，對(duì)這類證型的治療才最能體現(xiàn)中醫(yī)辨治過程中圓機(jī)活法的特點(diǎn)。處理這類證候關(guān)鍵在于清熱、燥濕、養(yǎng)陰3種治法的比例與各自切入時(shí)機(jī)的把握，另外對(duì)具有這三類功效的藥物也需要認(rèn)真選擇。清熱多以甘寒養(yǎng)陰之品或苦寒配以甘寒，一般少用淡滲水濕，多以燥濕之品應(yīng)對(duì)濕邪；養(yǎng)陰盡量使用味薄不膩之品，避免助濕。

案8：拙見論病先究體質(zhì)，今素有血癥，且客游遠(yuǎn)臨，從陰虛伏邪，是用藥須避溫燥劫陰矣。鼻躁齦血，舌絳干涸，陰液有欲盡之勢(shì)，奈何？邪熱內(nèi)迫，有油干煙滅之危。醫(yī)見病治病，不審肌如甲錯(cuò)，脈細(xì)尺不附骨，入夜煩躁不寐。議以護(hù)陰，急清陰中之邪熱。生雞子黃、黃柏、清阿膠、白頭翁、北秦皮、小川黃連、細(xì)生地[2]56。

按：本案從病史、癥狀等方面來看，陰傷較重，已有津枯液涸之勢(shì)，此時(shí)救陰護(hù)陰乃當(dāng)務(wù)之急，而泄熱又是救陰不可避免的一環(huán)，這二者在應(yīng)用的主次上要有所考慮。從用藥來看，這個(gè)方劑基本是由黃連阿膠湯、白頭翁湯兩方相合加減而成，以黃連、秦皮、黃柏、白頭翁清熱燥濕涼血，以雞子黃、阿膠、生地養(yǎng)陰護(hù)液。生地、細(xì)生地功用大體一樣，都是滋陰補(bǔ)腎、涼血清熱，但生黃味厚滋膩，大量或久服容易滯膩有礙胃口，細(xì)生地養(yǎng)陰而不膩，適合溫?zé)岵『笃陉幗虿蛔愣臣{不好的情況。

參考文獻(xiàn)：

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