郭雨龍，郭濤

1 臨床資料

患者68歲，女性，因“心悸、頭暈10年余，加重伴乏力2日”入院。患者近10年來反復(fù)心悸、頭暈，平時自數(shù)脈搏40～60次/min；2日前再發(fā)心悸、頭暈，伴顯著乏力。動態(tài)心電圖示竇性心動過緩、竇性停搏3.21 s，遂以“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”收入院。曾行直腸息肉切除術(shù)，余無特殊病史。入院查體心率49次/min，余無異常。超聲心動圖示主動脈瓣鈣化并伴有少量反流。診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，鈣化性心臟瓣膜病，直腸息肉切除術(shù)后。

遂于入院次日行雙腔起搏器植入術(shù)，術(shù)后為持續(xù)起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力，將起搏器低限頻率程控升至65～70次/min后癥狀無緩解。起搏器囊袋傷口愈合良好，于術(shù)后1周拆線。

入院期間患者氧飽和度低至88%，查D-二聚體5.83 μg/ml，肺動脈增強計算機斷層掃描血管造影（CTA）示左肺上動脈尖后段、前段分支、右肺上葉尖段、前段及右肺中葉動脈分支內(nèi)多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈超聲示右腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈內(nèi)血栓形成，診斷多發(fā)性肺栓塞、下肢深靜脈血栓。予口服利伐沙班20 mg/d治療1周后患者乏力有所緩解，將起搏器低限頻率程控為60次/min后出院。

院外規(guī)律口服利伐沙班，乏力、頭暈逐漸減輕，出院45天后復(fù)查肺動脈CTA示肺動脈段及以上分支未見明顯充盈缺損征象，繼續(xù)口服利伐沙班抗凝。出院后75天，患者因起搏器囊袋感染再次入院，程控提示心房感知-心室感知占80%，兩次血培養(yǎng)陰性，抗感染并行起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中取出脈沖發(fā)生器后自身竇性心率50～60次/min，遂取出包括心房/心室電極在內(nèi)的整個起搏系統(tǒng)，反復(fù)沖洗囊袋，縫合創(chuàng)口。術(shù)后患者心率46～60次/min，無乏力，繼續(xù)抗感染治療、規(guī)律換藥，9天后拆線出院。院外繼續(xù)抗凝治療，隨訪期間無不適，出院3月后動態(tài)心電圖示竇性心律，平均60次/min，最慢40次/min。

2 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)及周圍心房肌沖動形成及傳導(dǎo)異常的癥候群，臨床上可表現(xiàn)為竇性心動過緩、變時功能不良、竇性停博及慢-快綜合征等。一般認(rèn)為，患者若無相應(yīng)臨床癥狀可不積極處理，若伴有心動過緩相關(guān)癥狀應(yīng)植入永久起搏器。對癥狀性心動過緩者，我國2010年起搏器指南推薦植入心臟起搏器為IC類適應(yīng)證，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2013年相關(guān)指南對其推薦為IB類適應(yīng)證；對于無癥狀心動過緩者，推薦起搏器為Ⅲ類適應(yīng)證。該患者主訴心悸、頭暈、全身乏力，初次接診時基于心電圖診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，考慮其癥狀為心動過緩引起，故植入永久起搏器。

住院期間發(fā)現(xiàn)患者氧飽和度偏低，D-二聚體升高，考慮肺栓塞，之后行肺動脈CTA得到證實。既往肺栓塞抗凝治療都推薦急性期應(yīng)用腸外抗凝，之后逐漸過渡到口服華法林，至少維持3個月并酌情延長抗凝時限。新型口服抗凝藥問世后，ESC相關(guān)指南將利伐沙班、阿哌沙班及達(dá)比加群均作為IB類推薦，與華法林同級。具體到該患者，考慮高齡、體重低，分層為低危，故給予利伐沙班20 mg/d?？鼓委熀螅颊叻嗡ㄈ?，心悸、頭暈及全身乏力等癥狀也明顯改善。

那么肺栓塞發(fā)生于起搏器植入前還是后？患者就診主因心悸、頭暈加重且明顯全身乏力，這些均可為肺栓塞不典型癥狀。而且經(jīng)抗凝治療后癥狀改善且隨肺栓塞消失而好轉(zhuǎn)，故考慮肺栓塞為入院前發(fā)生可能性大。此外，起搏器植入術(shù)后的絕對臥床、手術(shù)應(yīng)激等因素雖然也可能并發(fā)下肢深靜脈血栓及肺栓塞，但其臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸并不完全相符。

后續(xù)隨訪中，患者心悸、頭暈及乏力等均逐漸好轉(zhuǎn)，但在起搏器植入術(shù)后3個月時發(fā)生囊袋感染，考慮與患者高齡、合并肺栓塞等有關(guān)。目前主流觀點認(rèn)為，起搏器感染最常發(fā)生于植入后1～12個月，病原體以葡萄球菌最常見，對于囊袋感染、血行感染及感染性心內(nèi)膜炎者，除了選擇敏感抗生素應(yīng)用足夠療程之外，建議盡快拔除整個植入系統(tǒng)。我們通過程控及心電監(jiān)護(hù)證實患者無起搏器依賴，最終拔除包括心房/心室電極在內(nèi)的整個起搏系統(tǒng)。

這則病例提示，對于存在頭暈、乏力等癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，須充分評估這些癥狀是否與心動過緩相關(guān)，并鑒別與之相關(guān)的疾病。對于高齡患者，某些不典型癥狀也可能是肺栓塞、腫瘤等的臨床表現(xiàn)，這部分患者植入起搏器后感染風(fēng)險顯著增加，因此對起搏器的植入指征必須嚴(yán)格把控。