杜夢陽，袁晉青

1 臨床資料

患者女性，45歲，因“發(fā)作性胸痛2年，胸痛后暈厥1個(gè)月”于2018-03-06入院。2016年于晨起散步遛狗時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴輕微出汗，無胸悶、憋氣、發(fā)熱，無頭暈、黑矇、意識(shí)喪失等，每次持續(xù)5 min左右可自行緩解，數(shù)日發(fā)作一次，午后劇烈活動(dòng)無發(fā)作。2016-12于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支狹窄60%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄50%，第一對(duì)角支狹窄70%，未進(jìn)一步治療。于2018-02-09清晨遛狗時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，癥狀同前，伴輕微出汗并感到熱流上涌，雙手扶物支撐繼而暈厥倒地，摔傷唇部，無大、小便失禁，10 min后蘇醒無不適，可步行回家。后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林、地爾硫草卓、尼可地爾口服至入本院無再次胸痛及暈厥發(fā)作。既往高血壓病史、高脂血癥病史、被動(dòng)吸煙史。無早發(fā)冠心病家族史。查體無特殊。

入院后完善檢查，未予用藥，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖（左心房內(nèi)徑31 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑45 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)68%）未見異常，擬擇日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。2018-03-09凌晨3：05 睡眠中再次發(fā)作胸痛伴出汗，脈搏間斷不能觸及，血壓測不出，血糖6.6 mmol/L，心電監(jiān)測：竇性心律，短陣室性心動(dòng)過速，心率55～65次/min。心電圖：竇性心律，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V2～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.3 mV，T波倒置（圖1）。給予嗎多明氣霧劑先后共5次，噴服后癥狀逐步緩解，3:20復(fù)查心電圖：竇性心律，aVR、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～6導(dǎo)聯(lián)ST段回到基線水平，T波直立。急查心肌梗死三項(xiàng)陰性，血K+3.0 mmol/L。

2018-03-12局麻下行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左前降支狹窄50%～80%，第一對(duì)角支狹窄80%，左回旋支斑塊，右冠狀動(dòng)脈斑塊。血管內(nèi)超聲顯示，左前降支管腔橫截面積3.4 mm2，于左前降支置入Fire hawk 3.0 mm×1.8 mm支架1枚。

出院予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、匹伐他汀4 mg qn、尼可地爾5mg tid、單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg qn、地爾硫草卓緩釋膠囊90 mg qd、嗎多明0.7 mg prn噴服。并囑其家屬戒煙、患者避免清晨戶外運(yùn)動(dòng)，保證血鉀正常范圍。3個(gè)月后電話隨訪無胸痛及暈厥發(fā)作，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖無短陣室性心動(dòng)過速及ST-T改變。

圖1 患者2018-03-09凌晨3：05 睡眠中再次發(fā)作胸痛時(shí)心電圖

2 討論

患者的臨床表現(xiàn)開始為非典型變異心絞痛，隨著病情發(fā)展，左前降支的狹窄加之痙攣發(fā)作導(dǎo)致缺血引發(fā)室性心律失常導(dǎo)致了暈厥發(fā)作。結(jié)合心電圖大部分導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變考慮痙攣為彌漫性，只是由于左前降支存在固定狹窄缺血最為嚴(yán)重導(dǎo)致短陣室性心動(dòng)過速?；颊甙l(fā)作均在夜間及清晨，故將硝酸酯類的藥物調(diào)整為睡前口服盡量覆蓋痙攣的發(fā)作時(shí)段。此外患者發(fā)作時(shí)血鉀偏低也可能是缺血容易誘發(fā)短陣室性心動(dòng)過速的原因，故在基礎(chǔ)治療之外應(yīng)注意保證血鉀正常。

回顧住院期間的發(fā)作時(shí)血壓測不出幾近意識(shí)喪失，考慮到硝酸酯類可能會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降引發(fā)阿斯發(fā)作，我們嘗試給予嗎多明氣霧劑噴服?；颊咴趪姺岫嗝骱蠹纯贪Y狀減輕，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣的效果顯著，且未出現(xiàn)血壓的進(jìn)一步下降。嗎多明為特殊類型速效、長效血管擴(kuò)張劑，盡管目前此類藥物臨床研究數(shù)據(jù)有限，可以在冠狀動(dòng)脈痙攣的急救治療中進(jìn)一步嘗試。

器械治療方面，盡管原則上單純冠狀動(dòng)脈痙攣不主張支架置入術(shù)，我國共識(shí)中推薦了冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄（特別是頑固痙攣患者）能從介入治療中獲益，加之患者短陣室性心動(dòng)過速考慮為左前降支缺血所致，因此我們?cè)谥Ъ艿闹委熒喜捎昧朔e極的態(tài)度。遺憾的是未能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈痙攣的激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步明確患者痙攣的部位及嚴(yán)重程度。而對(duì)于埋藏式心臟復(fù)律除顫器的植入指征尚無統(tǒng)一結(jié)論，本患者經(jīng)上述治療后隨訪無發(fā)作，可暫不考慮，如有反復(fù)惡性心律失?；驎炟拾l(fā)作可考慮進(jìn)一步植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器。