王永富，陳孝萍，薛云云，通信作者：王芳菲

(1.陜西省靖邊縣婦幼保健院，陜西 榆林718500；2.陜西省西安市臨潼區(qū)中醫(yī)院，陜西 西安710600)

卵巢儲備功能低下(decreased ovarian reserve，DOR)是指卵巢存儲卵泡的數(shù)量和質(zhì)量降低，性激素水平下降、生殖功能減退，繼而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、不孕、閉經(jīng)等一系列臨床癥狀的疾病。本病在不孕癥女性的發(fā)病率約為10%[1]，因首次生育年齡推后及“二孩”政策的全面放開，近年來發(fā)病率有上升的趨勢[2]。袁惠霞教授學(xué)養(yǎng)深厚，從事中醫(yī)婦科臨床、科研工作30余年，對于診治卵巢儲備功能低下所致不孕癥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療DOR所致不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為主，多臟受累 《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為先天之本，元氣之根，藏真陰而寓元陽，主宰女性生殖功能的發(fā)育、旺盛與衰退。腎氣的盛衰決定了天癸的盈虧，而天癸是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，腎氣盛，天癸至，沖任暢達，月經(jīng)來潮。腎氣衰，天癸竭，則經(jīng)水乏源?！澳I藏精”精血同源，腎精是產(chǎn)生月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精不足，精虧血少，天癸乏源，沖任血?？仗?，胞宮胞脈失養(yǎng)，則經(jīng)斷難以攝精成孕。《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎……腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄?”可見腎在月經(jīng)來潮或閉絕中起主導(dǎo)作用，而月經(jīng)的產(chǎn)生是女性攝精成孕的關(guān)鍵。腎為先天之本，肝腎乙癸同源，腎主藏精、肝主藏血，精血相生，腎虛易致肝陰不足，沖任乏養(yǎng)，經(jīng)血無源，漸至經(jīng)少甚至閉經(jīng)；脾胃為后天之本，脾臟受累，化生乏源，氣血生化不足而脾虛血少，血海不滿，遂致經(jīng)閉不孕。故卵巢儲備功能下降所致不孕以腎虛為主，與肝、脾密切相關(guān)。

1.2 情志不遂，肝失疏泄 情志泛指人的情緒、情感活動，情志與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝的疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)。若情志失調(diào)，氣機不暢，肝失疏泄，血失通暢，絡(luò)脈阻滯，氣血不達，胞宮、胞脈、胞絡(luò)失去氣血濡養(yǎng)，血海不能滿溢而致閉經(jīng)，則不能攝精成孕?！鞍俨∩跉庖病?，氣為諸郁之首，肝氣郁則諸臟之氣郁，《傅青主女科》曰：“婦人有懷抱素惡不能生子者……是肝氣郁結(jié)。”肝郁氣滯，以致沖任不能相資，沖為血海，任主胞胎，互為相通，沖任不能相資，則不能攝精成孕。故卵巢儲備功能低下所致不孕癥多伴有肝郁氣滯。

1.3 瘀阻胞絡(luò) 血瘀理論始于《內(nèi)經(jīng)》，書中雖無血瘀之名，但有“血凝澀”“脈不通”“血著”等記載，瘀血為病理產(chǎn)物性致病因素，有廣義和狹義之分。狹義的瘀血指惡血、敗血、衃血、蓄血等“有形之瘀”；廣義的瘀血既包含了狹義的瘀血，更泛指由于痰濁、濕阻、食滯、寒凝、氣滯等“無形之瘀”。素性抑郁或恚怒，情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣為血之帥，氣滯血亦滯，血滯則成瘀血，瘀血停留不去，則新血不生，血海蓄溢失常，氣血失調(diào)，月經(jīng)周期調(diào)節(jié)紊亂而致不孕。或素為痰濕之體，過食肥甘厚味，脾虛不運，水濕壅滯，聚液成痰，痰濕聚結(jié)胞宮，凝滯胞脈，阻滯沖任，胞脈瘀阻不暢，不能攝精成孕，而致不孕。卵巢功能低下病因復(fù)雜，病程較長，久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛，虛則氣血鼓動無力，血液運行瘀滯，難以到達胞宮；瘀則機體生新不足，虛弱乃成，血海不能按時滿盈，導(dǎo)致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)、不孕。

2 治則治法及分期論治

2.1 治則治法 根據(jù)上述病因病機，袁惠霞教授認為應(yīng)采用補腎疏肝為指導(dǎo)原則，依據(jù)腎之陰陽的偏盛進行調(diào)補，并給予柔肝理氣之品，以達到滋補肝腎、疏達肝氣的目的。腎為先天之本，五臟六腑之根，所藏先天之精是生殖、發(fā)育的根本?！毒霸廊珪份d：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！备文I乙癸同源，滋補腎水可滋肝木，肝腎相交則氣血充足，精血互化，血旺精足，氣血調(diào)和，經(jīng)候如常。

2.2 分期論治 月經(jīng)是女性生殖過程中腎陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性變化的體現(xiàn)，袁惠霞教授分期用藥從而調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡，使腎氣旺盛，沖任氣血調(diào)暢。行經(jīng)期，以通為用，加雞血藤、丹參、赤芍等以活血通經(jīng)；經(jīng)后期，以補腎養(yǎng)血為主，加菟絲子、枸杞子、女貞子等滋補肝腎；排卵期補腎活血溫陽為主加仙茅、淫羊藿、赤芍；經(jīng)前期，以補腎助陽為主，加巴戟天、鹿角霜、肉蓯蓉。

3 病案舉隅

患者，女，35歲，已婚。2017年6月以“未避孕未孕3年”就診。既往月經(jīng)：3～5/35～42 d，經(jīng)量少，色暗，有血塊，經(jīng)行腹痛，伴腰酸，末次月經(jīng)：2017年5月8日。舌紅、苔薄白，脈沉細。性激素FSH/LH為3.4，提示卵巢功能低下，B超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，子宮輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液正常。診斷：繼發(fā)性不孕(腎虛血瘀型)；卵巢功能低下。治以補腎、活血祛瘀之法。處方：菟絲子20 g，雞血藤30 g，川續(xù)斷片10 g，丹參15 g，川芎10 g，月季花10 g，紫蘇梗6 g。水煎，每日1劑，早晚分服。隨后復(fù)診依據(jù)月經(jīng)周期分期及臨癥變化進行加減治療，連續(xù)治療3個月。于2018年2月就診訴經(jīng)停50余日，查B超示：宮內(nèi)早孕，血清絨毛腺性激素(HCG)2 593 mIU/mL，血孕酮(P)26.8 ng/mL。

按語：袁惠霞教授在診治卵巢儲備功能低下所致不孕癥時以“腎為先天之本，主生殖”“經(jīng)閉者必有瘀，瘀去血自和，血和瘀去經(jīng)自復(fù)”理論為指導(dǎo)，以補腎為法，兼顧活血祛瘀。此例患者平素經(jīng)行量少，色暗，有血塊，經(jīng)行腹痛，伴腰酸，脈沉細，屬虛中夾瘀，為腎虛瘀血內(nèi)阻胞宮。方中菟絲子味甘性溫，《本經(jīng)》曰：“為補脾肝腎之要藥，三經(jīng)俱實，補不足，益氣力，肥健人，于滋補之中，皆有宣通百脈，溫運陽和之意?！贝ɡm(xù)斷味苦，性微溫，《日華子本草》曰：“助氣，調(diào)血脈，補五勞七傷，破癥結(jié)瘀血?！迸c菟絲子相配伍為君藥。丹參味苦性寒，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，功善祛瘀生新；川芎味辛溫，為“血中之氣藥”，能行氣活血化瘀，二者配伍，屬寒熱配對，共為臣藥。雞血藤活血調(diào)沖，祛瘀通絡(luò)；月季花活血調(diào)經(jīng)，疏肝解郁；紫蘇梗味辛性溫，入肺、脾、胃經(jīng)，寬胸利膈。諸藥合用，活血而不動血，祛瘀而不破血，性味平和，達到補腎益氣，瘀去新生，調(diào)理氣血助孕之功。