許瑞曼，劉 芳，白高榕，通信作者：周曉莉

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030000；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原030000；3.山西省運(yùn)城市稷山縣精神病醫(yī)院，山西 運(yùn)城043200)

1 醫(yī)案舉隅

患者，女，37歲，大學(xué)教師。2018年4月5日初診。主訴：口腔潰瘍，加重伴胸骨后燒灼樣疼痛1周。2014年，患者反復(fù)口腔潰瘍，1個(gè)月多于4次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科，給予局部治療(具體用藥不詳)，效果不佳。數(shù)月后，患者出現(xiàn)口腔潰瘍伴胸骨后燒灼樣疼痛，就診于山西大醫(yī)院，行胃鏡檢查：食道多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待定。診斷為“白塞病”。予以激素、免疫抑制劑治療，癥狀控制可。2018年3月末癥狀反復(fù)，繼服激素、免疫抑制劑后癥狀未改善，遂來(lái)山西省中醫(yī)院就診。癥見：痛性口腔潰瘍面3個(gè)，圓形或橢圓形，深淺不一，邊界清楚，周圍有紅暈，大小介于米粒和綠豆之間，胸骨后燒灼樣疼痛，無(wú)外陰潰瘍，精神食欲差，口干舌燥，夜眠可，二便可。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)口苦、脫發(fā)現(xiàn)象，無(wú)眼干、皮疹及光過(guò)敏，無(wú)結(jié)節(jié)性紅斑，無(wú)反復(fù)發(fā)熱，無(wú)雙手遇冷時(shí)皮膚變白，無(wú)皮膚黃染。舌黯紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率：30 mm/h，自身免疫檢查、血管炎自身抗體譜均未見明顯異常。胃鏡檢查：食管潰瘍性質(zhì)待定(白塞病可能)，慢性淺表性胃炎；病理檢查示：食管少許炎性肉芽組織，被覆鱗狀上皮。符合腸白塞的病理改變。中醫(yī)診斷：狐惑(熱毒血瘀證)。西醫(yī)診斷：白塞病(腸白塞)。筆者在原西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予以中藥治療，以清熱解毒、收斂止血為主。處方如下：醋柴胡10 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，生大黃10 g，三七粉9 g(沖服)，白及10 g，烏賊骨10 g，蒲公英20 g，紫花地丁30 g，連翹30 g，金銀花10 g，野菊花10 g。3劑，免煎劑，水沖調(diào)糊狀，少量頻服。

2018年4月11日二診：患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，因食管潰瘍而致的胸骨后燒灼樣疼痛癥狀明顯減輕，精神食欲也明顯好轉(zhuǎn)。囑患者原方繼服。

隨訪：2018年4月15日，患者因食管潰瘍而致的胸骨后燒灼樣疼痛感完全消失，口腔潰瘍?nèi)杂?個(gè)創(chuàng)面未愈合。

按語(yǔ)：本案靈活運(yùn)用小柴胡湯，重用柴胡、黃芩、半夏、甘草。患者發(fā)病4年余，病情反復(fù)，潰瘍疼痛，情緒不暢，加之學(xué)業(yè)繁重，事物繁雜，日久則肝氣不舒，情志失暢。柴胡疏肝解郁，黃芩清熱利膽，兩藥合用，疏利肝膽。半夏降胃氣，與柴胡合用，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)。生大黃清熱解毒，祛痰生新，涼血活血，引胃氣下行，使胃氣得降，瘀熱得清，提高腸道平滑肌興奮性，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，抑制膽汁反流，保護(hù)胃黏膜免受損傷[1]，生大黃亦具有保護(hù)食管黏膜免受損傷的功效。江文君[2]報(bào)道，生大黃能明顯減輕幽門結(jié)扎誘發(fā)的胃潰瘍，并抑制胃液分泌，從而明顯降低胃液游離酸濃度及胃蛋白酶活性。使用體外實(shí)驗(yàn)測(cè)定生大黃對(duì)人工胃液消化蛋白質(zhì)的影響及與劑量的關(guān)系，結(jié)果表明生大黃具有抑制胃蛋白酶的作用，具體表現(xiàn)為用藥組蛋白消化量減少，減少程度與劑量有相關(guān)性，有助于防治潰瘍病及其并發(fā)出血的癥狀，所以生大黃對(duì)消化性潰瘍合并出血有良好防治作用[3]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，三七的有效成分為三七總皂苷，能夠縮短出血和凝血時(shí)間，有良好的止血功效[4]?！侗静菥V目》載“白及，性澀而收，故能入肺止血，生肌治瘡”“烏賊骨，其成而走血，可治大腸下血”[5]。四藥合用，以收斂止血生肌。姜庥每等[6]研究發(fā)現(xiàn)金銀花有明顯的抑菌、抗炎作用。本患者口瘡及食道潰瘍劇痛，口干舌燥，舌紅苔黃膩，為實(shí)熱實(shí)火，筆者合用蒲公英、紫花地丁、連翹、野菊花以清熱瀉火，解毒止痛，佐以甘草，調(diào)和諸藥。

2 討論

白塞病(behcet′s disease，BD)是一種慢性全身性進(jìn)展性的血管炎性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，可累及消化道、肺、血管、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、腎、附睪等器官[7]。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，故又稱“絲綢之路病”，好發(fā)年齡為16～40歲。白塞病的消化道損害又稱腸白塞，發(fā)病率在4%～50%。本病屬于中醫(yī)“狐惑病”范疇，《金匱要略·百合病狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》中謂：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！蔽麽t(yī)主要采用激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等，這些藥物雖起效快，但需長(zhǎng)期服用，一旦停藥后易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服用有較大的副作用。中醫(yī)治療則具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。口腔潰瘍屬于中醫(yī)“口瘡”“口疳”“口糜”等病范疇，好發(fā)于唇、舌、軟腭等部位，具有周期性、復(fù)發(fā)性的口腔黏膜病變。該患者口腔及食管反復(fù)潰瘍，臨床癥狀遷延難愈，發(fā)作時(shí)往往疼痛明顯，妨礙進(jìn)食和睡眠，發(fā)病機(jī)制主要為免疫功能異常，治療存在一定的困難。筆者在辨證的基礎(chǔ)上，將慣用的湯劑改為糊狀劑型辨證施治。以上中藥合劑具有活血化瘀作用，可消腫止痛，從西醫(yī)角度理解，即舒張血管，改善潰瘍局部的血液循環(huán)[8]，從而改善局部癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，收效滿意。筆者跟師過(guò)程中，用藥精心化裁，關(guān)注患者的情緒變化，囑其暢情志，對(duì)長(zhǎng)期患病者的治療大有裨益。