羅瀟，黃青霞，徐勁松*

心房顫動是以快速無序的心房電活動為特征的具有高致殘性和高卒中風(fēng)險的室上性心律失常，心房的無效收縮會影響心臟的泵血功能，從而對血壓造成影響［1］；血壓過高會增加心房顫動患者腦卒中和血栓事件的發(fā)生率，同時會惡化心房顫動甚至降低復(fù)律的成功率［2］；許多用于心房顫動治療的藥物又存在誘發(fā)低血壓的風(fēng)險，這與心房顫動的全因死亡率以及各種不良事件相關(guān)［3］。因此血壓的測量及管理對心房顫動患者尤其重要，探索和選擇一種操作簡便、過程穩(wěn)定、結(jié)果準(zhǔn)確的血壓測量方法具有重大意義。本文對國內(nèi)外現(xiàn)有的各種用于心房顫動患者血壓測量的方法進(jìn)行討論，為準(zhǔn)確測量心房顫動患者血壓提供參考。

1 心房顫動患者血壓測量的現(xiàn)狀

發(fā)生心房顫動時，心房的收縮功能下降甚至喪失，有研究提出心房顫動的存在可以導(dǎo)致心臟的有效射血率降低20%以上［4］，KANE等［5］則指出當(dāng)心房顫動合并快速心室率時，心房和心室同時無效收縮會產(chǎn)生“1+1＞2”的效應(yīng)；心動周期的長短差異會引起舒張期的不同，進(jìn)而影響心搏量，對血壓產(chǎn)生影響，因此心房顫動患者的血壓測量存在較大誤差。國外有學(xué)者提出針對心房顫動患者，不存在所謂的準(zhǔn)確血壓，心房顫動患者的血壓管理應(yīng)當(dāng)以“相對穩(wěn)定心室率狀態(tài)下的穩(wěn)定血壓”為目標(biāo)［6］。目前用于心房顫動患者血壓測量的方法主要包括直接血壓測量法、水銀血壓計測量法、電子血壓計測量法以及動態(tài)血壓監(jiān)測法，直接血壓測量法因為其有創(chuàng)性在人群中的使用受到明顯限制［7］，而無創(chuàng)血壓測量法的準(zhǔn)確性一直以來受到較大爭議，水銀血壓計柯氏音測量法所得血壓較主動脈腔內(nèi)血壓明顯偏低，其不同改良法所得血壓更為接近主動脈腔內(nèi)血壓。

2 影響心房顫動患者血壓測量的常見因素

2.1 測量因素 血壓的測量受多種因素的影響，當(dāng)心臟節(jié)律為非竇性時，各類電子血壓計的使用及結(jié)果被影響［8］，提高測量操作的穩(wěn)定性以及對相關(guān)方法進(jìn)行改良可以在某種程度上提高心房顫動患者血壓測量的穩(wěn)定性。因此筆者建議，采用“5個固定”模式對心房顫動患者進(jìn)行血壓管理，即固定的測量人員使用固定的測量儀器，在固定的時間測量固定體位下固定部位的血壓，這種管理模式能夠進(jìn)一步減小由于測量過程中的各種不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的測量誤差，同樣可以提高測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2 基礎(chǔ)心室率 有研究表明，心房顫動患者的血壓主要取決于心室率，當(dāng)心室率＜100次/min時，心房顫動急性發(fā)作的患者血壓與竇性心律時差異較小，但當(dāng)心室率≥100次/min時，血壓常呈下降趨勢［9］；也有研究提出，與節(jié)律控制組比較，心率控制組需要更多種類的藥物進(jìn)行血壓控制，提示心房顫動患者的血壓升高可能與心室率密切相關(guān)［10］。相關(guān)研究認(rèn)為，心室率越快，每次心搏形成的血壓間的差異就越大，但過快的心室率反而由于心室舒張期的長短差異變小、心室在舒張期的充盈量差異變小，每次心搏形成的血壓間的差異也隨之變?。?1-12］。

2.3 心臟功能及藥物 臨床上心房顫動患者常合并其他疾病，其中冠心病、嚴(yán)重心律失常等可影響心臟泵血功能，甚至誘發(fā)胸悶、乏力、呼吸困難等癥狀［13-14］；若患者存在右心衰竭、下壁心肌梗死等，更加大了發(fā)生低血容量的風(fēng)險；這些情況下心房顫動患者常需服用多種藥物對血壓以及病情進(jìn)行干預(yù)。因此，心房顫動患者可能不存在準(zhǔn)確的血壓測量方法，如何選擇一種相對穩(wěn)定的血壓測量方法顯得更為重要。

3 現(xiàn)有用于心房顫動患者血壓測量的方法

3.1 水銀血壓計聽診法

3.1.1 傳統(tǒng)柯氏音法 傳統(tǒng)柯氏音法是目前臨床上應(yīng)用技術(shù)較為成熟的血壓測量方法之一，有研究提示傳統(tǒng)柯氏音法測量心房顫動患者所得血壓低于主動脈腔內(nèi)血壓，脈搏短促越明顯血壓值越低［15］；而KOLLIAS等［16］指出，在竇性心律患者中，傳統(tǒng)柯氏音法所測血壓與主動脈腔內(nèi)血壓無明顯差異；陳樣新等［13］也提出水銀臺式血壓計測量與橈動脈有創(chuàng)血壓測量的收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓均有較好的一致性。以上各研究之間的部分結(jié)果存在矛盾，其根本原因可能在于心房顫動患者與竇性心律患者產(chǎn)生心臟搏動的機(jī)制不同，但多數(shù)研究結(jié)果均提示水銀血壓計柯氏音法測量所得的血壓較直接血壓測量法偏低，這對臨床指導(dǎo)血壓管理具有重要意義。

3.1.2 改良柯氏音法 我國部分學(xué)者在心房顫動患者的護(hù)理過程中提出了傳統(tǒng)柯氏音法的局限性，并對其進(jìn)行了方法上的改良，具體操作過程為：首先測量雙側(cè)橈動脈脈搏短絀次數(shù)，結(jié)果無差異時用水銀血壓計測量患者左上臂肱動脈血壓，緩慢降低水銀柱高度，聞及第一聲柯氏音時，停止放氣并維持水銀柱高度，計數(shù)1 min柯氏音及右側(cè)脈搏、心率，繼而降低水銀柱2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），重復(fù)上述過程；當(dāng)聞及的柯氏音大于右側(cè)脈搏數(shù)90%時，記錄為校正的收縮壓；當(dāng)柯氏音小于右側(cè)脈搏10%時的血壓記錄為校正的舒張壓。研究結(jié)果顯示，當(dāng)心室率＜70次/min時，改良柯氏音法所得收縮壓高于傳統(tǒng)柯氏音法；當(dāng)心室率≥70次/min時，改良柯氏音法所得血壓則更低［17-18］。改良柯氏音法的創(chuàng)造無疑為心房顫動患者的血壓測量開辟了新的方向，且其結(jié)果也與直接血壓測量法的真實情況部分吻合；其局限性在于停止放氣時間過長，有可能造成上肢缺血性損傷，同時操作過程中的計數(shù)方法略顯繁瑣。

3.1.3 二次改良柯氏音法 筆者及其團(tuán)隊基于現(xiàn)有的改良柯氏音法提出了二次改良柯氏音法，即在確定患者雙上肢橈動脈脈搏短絀次數(shù)無明顯差異后，分別用改良柯氏音法進(jìn)行收縮壓和舒張壓的校正測量。相比于現(xiàn)有改良柯氏音法，二次改良柯氏音法將停止袖帶放氣、固定水銀柱高度的時間設(shè)定為15 s。當(dāng)連續(xù)2次聞及柯氏音與對側(cè)脈搏數(shù)相差次數(shù)在5次以內(nèi)時，將兩次的收縮壓平均值記為心房顫動患者的二次改良校正收縮壓；以同樣方法測量心房顫動患者的舒張壓，并以舒張壓+5 mm Hg為初值，用上述方法，當(dāng)連續(xù)2次聞及柯氏音小于對側(cè)脈搏次數(shù)2次時，平均值記為心房顫動患者的二次改良校正舒張壓。二次改良柯氏音法的理論基礎(chǔ)在于，心房顫動管理指南［19］指出患者靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制＜110次/min，當(dāng)心房顫動患者心室率＞150次/min時，會出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀；而根據(jù)現(xiàn)有的改良柯氏音法原理，當(dāng)所聞及的柯氏音超過對側(cè)肢體脈搏搏動90%時，可以視為相對平穩(wěn)狀態(tài)下的心臟有效泵血，即當(dāng)有效心搏產(chǎn)生的柯氏音為200次/min時，允許對側(cè)肢體脈搏短絀發(fā)生的上限為20次/min，即5次/15 s，因而本研究選擇該數(shù)據(jù)作為二次改良與創(chuàng)新的收縮壓節(jié)點；當(dāng)聞及柯氏音連續(xù)2次小于對側(cè)肢體脈搏2次時，心臟已處于相對無效收縮狀態(tài)。二次改良柯氏音法的測量時程相對傳統(tǒng)柯氏音法可以更好地反映患者的基礎(chǔ)水平狀態(tài)，相對改良柯氏音法可以減少長時間袖帶綁扎對患者造成的傷害以及對血壓測量本身的影響，操作過程相對更為簡便。

3.2 電子血壓計示波法

3.2.1 上臂式電子血壓計測量法 國際最新文獻(xiàn)及指南［14-17］提出，為減少水銀對生態(tài)環(huán)境的破壞，倡議使用電子血壓計；目前的自動電子血壓計種類繁多，以上臂式應(yīng)用最為普遍，其采用示波法原理，根據(jù)袖帶記錄的血管脈沖波，通過經(jīng)驗公式來確定收縮壓和舒張壓，但準(zhǔn)確性仍有待商榷。美國心臟協(xié)會建議的多次測量（至少3次）取平均值的方法在心房顫動患者的血壓測量中可被接受；該方法廣泛用于臨床血壓的測量，其優(yōu)點在于具有強(qiáng)大的知曉率和接受率，但其設(shè)計原理及經(jīng)驗計算公式主要依據(jù)竇性心律人群，因此該方法在心房顫動患者血壓測量中的使用是否合適以及結(jié)果是否準(zhǔn)確仍有待大規(guī)模臨床研究加以證實。

3.2.2 腕式電子血壓計測量法 腕式電子血壓計與上臂式電子血壓計的設(shè)計原理相似，但其測量部位不同。筆者既往研究結(jié)果顯示，腕式電子血壓計在心房顫動患者舒張壓的測量上具有更好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性［18］；MAIRESSE等［19］指出，當(dāng)以主動脈直接血壓作為血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)時，腕式電子血壓計在心房顫動患者中測量所得的舒張壓比上臂式電子血壓計高5.2 mm Hg，更接近金標(biāo)準(zhǔn)，但其收縮壓的測量結(jié)果則比上臂式電子血壓計更低，更偏移了直接血壓測量法所測血壓。國外有研究指出，對于直接測量的血壓為＜120/80 mm Hg或＞160/100 mm Hg時，袖帶法相對準(zhǔn)確性高，但對于120～160/80～100 mm Hg，袖帶法只有 50%～57% 的準(zhǔn)確性，該研究同樣指出在各類電子血壓計中，腕式電子血壓計的準(zhǔn)確性值得重視和推薦［11］。

3.2.3 指環(huán)式血壓計測量法 隨著生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展以及人文醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，指環(huán)式電子血壓計逐漸受到關(guān)注。便攜和時尚成為此類電子血壓計的突出特點，但對其準(zhǔn)確性的研究目前仍較少見，大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更是缺乏。MISZKOWSKA-NAGóRNA等［15］基于竇性心律的研究提出，指環(huán)式電子血壓計的測量部位在末梢動脈，其測量結(jié)果更能代表有效的心臟搏動，但QUINN等［20］則提出主動脈相對于其他部位的動脈具有更好的臟器血液灌注代表性。因此，指環(huán)式電子血壓計作為一種新興的集醫(yī)療與時尚為一體的健康管理工具，具有廣闊的應(yīng)用和推廣前景，但其在心房顫動患者血壓測量中的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探索。

3.3 動態(tài)血壓及心電監(jiān)護(hù)儀血壓監(jiān)測法 當(dāng)前，動態(tài)血壓監(jiān)測的應(yīng)用受到限制，國內(nèi)許多基層醫(yī)院甚至不具備相關(guān)診療條件，其在心房顫動患者血壓測量結(jié)果準(zhǔn)確性方面也一直受到質(zhì)疑。國內(nèi)研究提示，心房顫動的存在影響心電監(jiān)護(hù)儀測量血壓的準(zhǔn)確性，表現(xiàn)在收縮壓偏低和舒張壓偏高［18］；MUKHERJEE等［11］提出，動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓值在穩(wěn)定的心房顫動時（心室率60～100次/min）與竇性心律相近，但心室率＞100次/min時血壓監(jiān)測結(jié)果不穩(wěn)定；GEORGIANOS等［9］指出，患者合并心房顫動時，24 h動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀與臺式水銀血壓計所測結(jié)果無差異。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)儀在心房顫動患者的血壓管理中一般不推薦使用。

3.4 主動脈腔內(nèi)（血管內(nèi)）血壓測量法 血管內(nèi)血壓一直被視為血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)，其測量方法為經(jīng)皮穿刺體表動脈并送入導(dǎo)管，按要求連接好導(dǎo)管、傳感器和壓力放大器，通過血壓波形進(jìn)行腔內(nèi)血壓監(jiān)測與讀數(shù)。有研究提示，肱動脈腔內(nèi)收縮壓比主動脈腔內(nèi)高8.0 mm Hg，舒張壓比主動脈腔內(nèi)低1.0 mm Hg；肱動脈袖帶血壓則與主動脈腔內(nèi)血壓差異較?。?2］。HOSHIDE等［21］研究指出，袖帶測量的收縮壓被嚴(yán)重低估，與直接測量的肱動脈收縮壓差值可達(dá)5.7 mm Hg，但又明顯高估舒張壓達(dá)5.5 mm Hg。直接動脈血壓連續(xù)監(jiān)測能提高心房顫動患者血壓測量的準(zhǔn)確性和可靠性，但因有創(chuàng)性，其使用和推廣受到限制。

4 結(jié)語及展望

心房顫動患者的血壓測量一直被醫(yī)學(xué)界重視，但針對如何準(zhǔn)確進(jìn)行血壓測量的相關(guān)研究仍然止步不前。近年德國開發(fā)的同時采用示波法和聽診法雙感血壓計已投入使用［15］，而具有檢測心房顫動功能的邁克夫BP3MS1-4V電子血壓計可在檢測心房顫動的同時進(jìn)行多次血壓測量并取平均值。這些探索無疑是心房顫動患者血壓管理和測量方面的進(jìn)步，但尋找一種測量過程簡便、測量結(jié)果準(zhǔn)確，同時具有廣泛應(yīng)用可能性的方法和設(shè)備依然需要更多的研究。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

本綜述在確定心房顫動患者的血壓測量為主要檢索內(nèi)容后，以“心房顫動、血壓測量、方法、研究進(jìn)展、柯氏音法、改良”等為關(guān)鍵詞，充分檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫；不設(shè)置時間限制，以盡量完整搜集到血壓測量發(fā)展歷史中各種用于心房顫動患者血壓測量的方法，繼而針對其可行性、各自的優(yōu)勢和缺點將檢索時間限制在近3～5年，以便獲得國內(nèi)外較為前沿的進(jìn)展和創(chuàng)新內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：羅瀟、黃青霞、徐勁松進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；徐勁松進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；羅瀟、黃青霞進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；羅瀟撰寫論文；羅瀟、徐勁松對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。