1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2 重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021

風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病[1]，其發(fā)病機(jī)制是淋巴細(xì)胞對(duì)機(jī)體組織或細(xì)胞的病理性免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致組織的損傷[2-3]。由于其發(fā)病基礎(chǔ)是自身免疫性，因此治療上需使用免疫抑制劑。臨床上常用甲氨蝶呤、來氟米特等，這類藥物療效明顯，但胃腸道反應(yīng)也較為突出；另外風(fēng)濕病本身也可累及胃腸道出現(xiàn)胃腸不適，二者均可導(dǎo)致部分患者不能耐受抗風(fēng)濕藥物，甚至影響患者后續(xù)治療。因此，如何減輕風(fēng)濕病患者的消化道反應(yīng)是臨床亟待解決的問題。

1 風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制

風(fēng)濕病和抗風(fēng)濕藥均可影響消化道，其中風(fēng)濕病引起胃腸道損害的機(jī)制主要為免疫復(fù)合物在胃腸道血管壁的沉積，從而導(dǎo)致缺血和微血栓形成而出現(xiàn)消化道反應(yīng)[4]?？癸L(fēng)濕藥在治療風(fēng)濕病的同時(shí)，也對(duì)消化道產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，其中常見的反應(yīng)有胃痛、反酸、噯氣、惡心、食欲不振等。如秦玉雪[5]觀察發(fā)現(xiàn)服用甲氨蝶呤的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中有84.93%出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀。談超等[6]也觀察到抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主。 Segarra等[7]在對(duì)27名使用環(huán)孢素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療進(jìn)行了5年隨訪，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)1年治療后，胃腸道副作用的發(fā)生率高達(dá)33.3%，由此可見抗風(fēng)濕藥誘導(dǎo)的消化道反應(yīng)極其普遍。不同抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致消化道反應(yīng)的誘發(fā)機(jī)制不同，如甲氨蝶呤導(dǎo)致的消化道黏膜損害與細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等多種因素有關(guān)[8]；環(huán)磷酰胺可引起消化道黏膜的損傷，進(jìn)而使腸上皮嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，作用于迷走神經(jīng)的5-羥色胺3受體，或通過興奮化學(xué)感受器傳遞遞質(zhì)，作用于嘔吐中樞而引起消化道反應(yīng)[9]；嗎替麥考酚酯進(jìn)入體內(nèi)水解為霉酚酸，經(jīng)膽汁排入腸道，代謝產(chǎn)物霉酚酸酰基葡萄糖苷酸通過誘導(dǎo)IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子的釋放而引起消化道反應(yīng)[8]。

2 風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)濕病屬于“痹證”，是肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛的一類疾病，其病因主要為風(fēng)寒濕邪。正如《素問》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，其中濕邪是風(fēng)濕病發(fā)病的重要因素。脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢，清代吳鞠通《溫病條辨·濕》謂：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多”。濕邪易困脾胃而引起胃腸道癥狀，其原因多為正氣不足(脾胃虛弱)，濕困脾胃導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，脾氣不升、胃氣不降，故見腹脹、嘔吐、痞滿等癥，因此風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的基本病機(jī)是脾虛不運(yùn)，升降失調(diào)。早期濕邪較重，胃腸道癥狀較重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、脘痞、腹脹、腹痛、苔白膩、脈沉等。病程日久，或抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用損傷脾胃氣陰，可出現(xiàn)腹痛隱隱、反酸、舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等。筆者跟師門診，臨床觀察發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病患者胃腸道反應(yīng)多見，吳斌主任抓住基本病機(jī)，以運(yùn)脾調(diào)胃方為基礎(chǔ)，臨證化裁，有效改善胃腸道癥狀，并有助于患者完成抗風(fēng)濕藥物的治療療程，治療效果。

3 運(yùn)脾調(diào)胃方組方及化裁

針對(duì)風(fēng)濕病的胃腸道癥狀，吳斌主任擬定運(yùn)脾調(diào)胃方，處方如下：黨參30 g ，炒白術(shù)15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫蘇葉15 g，大腹皮15 g ，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬 30 g，六神曲15 g。由于本病病機(jī)為脾虛失運(yùn)，升降失調(diào)所致，故方中黨參、炒白術(shù)、茯苓取四君子湯之意健脾助運(yùn)；香附疏肝理氣，紫蘇行氣寬中，助脾氣升清；大腹皮下氣寬中，姜半夏降逆止嘔，兩藥合用，降胃氣；四藥配合，一升一降，相得益彰，配伍牡蠣抑酸止痛，隔山撬、六神曲消食化積。諸藥共奏運(yùn)脾調(diào)胃、升清降濁之功效。臨證加減吳斌主任主要從以下四方面切入。一是看舌苔厚薄：苔厚膩則以藿香20 g、白豆蔻10 g芳香化濕，苔少則以北沙參30 g、麥冬15 g益氣養(yǎng)陰，二是辨病位在脾、胃，以納差為主要表現(xiàn)者，病位在胃，加炒山楂15 g；若能食，食后腹脹，病位在脾，加健脾之山藥30 g、扁豆15 g。三是辨胃之和降：胃氣上逆則加用佛手15 g，砂仁10 g等。四是辨脾胃寒熱，胃痛喜溫喜按，偏寒者加高良姜15 g，黃芪30 g；口干口臭喜冷飲，偏熱者加石膏30 g，知母15 g。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者徐某，女，75歲。因多關(guān)節(jié)腫痛5年，伴胃腸不適6月，于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。服用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等藥物半年以上，因不能耐受藥物所致消化道反應(yīng)，口服蘭索拉唑，療效欠佳，無法堅(jiān)持治療，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，于2018年2月22日來我院尋求中醫(yī)治療，現(xiàn)癥見：胃脘痞悶，納差，噯氣，四肢乏力，腹中腸鳴，大便稀溏，小便可，舌淡胖苔白膩，脈滑。辨證：脾虛夾濕證，處方：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，香附15 g，紫蘇葉15 g，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，黃芪45 g，炒山楂15 g，藿香20 g，石榴皮15 g，豬苓15 g，車前子15 g。5劑，水煎服。

二診：2018年3月1日?；颊呶鸽淦?、納差較前好轉(zhuǎn)，仍有噯氣，食后腹脹，四肢乏力，腸鳴減少，大便仍偏稀，小便可，舌脈同前。濕邪漸去，脾運(yùn)待復(fù)，守上方去藿香、豬苓，加山藥30 g，佛手15 g。5劑，水煎服。

三診：2018年3月12日?；颊吒锌谏愿?，胃腸不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二便可，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)。脾運(yùn)漸復(fù)，胃郁化熱，上方去牡蠣、石榴皮、車前子，加蘆根15 g。5劑，水煎服。此后根據(jù)患者的不同兼證，以運(yùn)脾調(diào)胃方化裁，間斷調(diào)理，能堅(jiān)持服用抗風(fēng)濕藥物，類風(fēng)濕病情控制良好。

按語：本例患者因難以耐受抗風(fēng)濕藥物副作用，出現(xiàn)一系列胃腸癥狀，無法堅(jiān)持抗風(fēng)濕治療，導(dǎo)致病情反復(fù)。初診考慮脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停；脾不升清，胃不降濁，故脘痞、納差、腹脹等；水濕內(nèi)停則大便稀、腹中腸鳴；結(jié)合舌脈辨證為脾虛夾濕證。故治宜益氣健脾，和胃滲濕。方以運(yùn)脾調(diào)胃方加減，加藿香芳香化濕；豬苓、車前子利水滲濕；石榴皮澀腸止瀉；炒山楂和胃消食；乏力明顯加黃芪益氣健脾。二診濕邪減輕，食后腹脹，脾運(yùn)待復(fù)，故加山藥健脾，佛手和胃降逆。三診口稍干，既是脾氣漸復(fù)，又兼有胃中郁熱，故加蘆根，胃腸功能逐漸恢復(fù)。本例患者中醫(yī)調(diào)理胃腸功能，西醫(yī)抗風(fēng)濕治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而較好地控制了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情。

4.2 病案2 患者王某，女，48歲，因多關(guān)節(jié)疼痛4年余，伴胃腸癥狀3月，于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。規(guī)律應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺等藥物治療2年以上，因胃腸道副反應(yīng)于2017年9月7日來我院門診求助于中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：胃脘隱痛，喜冷飲，呃逆，乏力，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨證：氣陰兩虛證。處方：黨參30 g ，炒白術(shù)15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫蘇葉 15 g，大腹皮15 g，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，北沙參30 g，麥冬15 g，知母15 g。10劑，水煎服。

二診：2017年9月21日?；颊咴V胃腸癥狀緩解，時(shí)有反酸，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弦。守上方去麥冬，加炒梔子15 g，10劑，水煎服。

三診諸癥緩解，患者以本方加減間斷服用，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者病程日久，損傷脾胃氣陰，脾氣虛則運(yùn)化失調(diào)，故見乏力、呃逆、食欲欠佳，肝胃陰虛則見反酸，舌紅少苔，故辨證為氣陰兩虛證，予以益氣養(yǎng)陰、健脾調(diào)胃治療，方以運(yùn)脾調(diào)胃方合參麥飲加減。前者調(diào)整脾胃氣機(jī)，后者益氣養(yǎng)陰，一診后癥狀緩解，二診見反酸，脈細(xì)弦，為肝郁犯胃，予炒梔子清肝。二診諸癥好轉(zhuǎn)，后以運(yùn)脾調(diào)胃方加減調(diào)理，病情穩(wěn)定。臨床上類似本例的氣陰兩虛證較為常見，多因抗風(fēng)濕類藥物損傷引起，也可因病程長(zhǎng)而耗氣傷陰。

5 小結(jié)

在目前風(fēng)濕病的治療中，免疫抑制劑不可或缺，然而其在發(fā)揮療效的同時(shí)，也存在著多種副作用，其中消化道反應(yīng)較為常見。中醫(yī)認(rèn)為，免疫抑制劑屬于攻伐類藥物，在祛邪的同時(shí)易損傷人體正氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體的機(jī)能活動(dòng)有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)，脾運(yùn)化水谷精微的功能正常，臟腑、四肢百骸等均能受到濡養(yǎng)，則生理活動(dòng)正常。故在治療當(dāng)中應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃。吳鞠通認(rèn)為：“治中焦如衡，非平不安”。運(yùn)脾調(diào)胃方是調(diào)理中焦氣機(jī)升降的有效方劑，可明顯緩解免疫抑制劑胃腸道反應(yīng)。值得臨床進(jìn)一步研究。