陳陽，于德華，楊蓉，馬琳琳，陸媛

近年來，認知功能障礙越來越受到社會的廣泛關(guān)注，目前常見的老年人認知功能障礙主要包括阿爾茨海默?。ˋD）和輕度認知功能障礙（MCI）等。流行病學分析顯示，隨著我國人口老齡化程度日益加重，認知功能障礙患者患病率越來越高，給我國社會和患者家庭帶來沉重的負擔［1］。目前尚沒有可以完全治愈AD的方法，早期發(fā)現(xiàn)認知功能障礙可以幫助患者和家屬盡早做好財務(wù)﹑遺產(chǎn)等長遠計劃，降低駕駛事故發(fā)生風險［2-5］。早期治療可以延緩病情的發(fā)展［5-6］。因此，早期進行認知功能評估是治療AD的關(guān)鍵。用于認知功能評估的量表較多，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）［7］目前應(yīng)用最為普遍，此外較為常見且得到公認的有蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［8］﹑Mattis癡呆評定量表（DRS）［9］﹑畫鐘試驗（CDT）［10］﹑智能篩查測驗（CASI）［11］等。近幾年全科醫(yī)生認知功能評估量表（GPCOG）也因其高效性及可靠性逐漸受到國際認可［12-13］。然而國外研究表明，臨床診療過程中癡呆漏診率極高［14-16］，一項研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生輕度癡呆的漏診率高達91%［15］。由于我國基層全科醫(yī)生相關(guān)專業(yè)培訓不夠完善﹑現(xiàn)行量表內(nèi)容冗長﹑測試費時等原因，漏診率可能更高［17］。因此，本文參考國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究和系統(tǒng)綜述，以循證醫(yī)學結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合社區(qū)實際情況，通過對以上6種常用認知功能評估量表進行比較分析，為社區(qū)全科醫(yī)生更好地選擇量表進行認知功能篩查提供參考依據(jù)。

1 國內(nèi)外常用認知功能篩查量表及其社區(qū)應(yīng)用概述

1.1 MMSE MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認知功能篩查量表，由FOLSTEIN等［7］于1975年編制，內(nèi)容包含：定向力（10分）﹑即刻記憶（3分）﹑注意力和計算力（5分）﹑回憶（3分）﹑語言能力（9分，其中命名能力2分﹑復述能力1分﹑三步命令3分﹑閱讀能力1分﹑書寫能力1分﹑復寫能力1分），共30個小項，總分30分，用時約5～15 min。根據(jù)受試者的教育程度，文盲＜17分﹑小學＜20分﹑中學或以上＜24分定為認知功能受損。

MITCHELL［18］對5個大樣本MCI研究和34個AD研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在AD專業(yè)科室中，MMSE診斷AD的靈敏度和特異度分別為77.0%和89.9%，在初級診療機構(gòu)中，其診斷AD的靈敏度和特異度分別達83.3%和86.6%，識別MCI和AD的靈敏度和特異度分別為89.2%和45.1%。TRIVEDI［19］對48項MMSE社區(qū)或初級保健應(yīng)用研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)以24分界定時，MMSE診斷癡呆的靈敏度和特異度分別達85.0%和90.0%。因此，MMSE對識別AD有較好的價值，但是，MMSE易受受試者教育水平影響，出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，其天花板效應(yīng)（指題目設(shè)置過于簡單，對MCI無法較好識別）可影響量表效度，且評測中缺少對長期記憶能力的評估，導致其識別嚴重認知障礙的靈敏度增加，但識別MCI的靈敏度降低［20-22］。

1.2 MoCA MoCA是加拿大NASREDDINE等［8］參考MMSE的內(nèi)容和評分標準并結(jié)合臨床經(jīng)驗而制定的，于2004年確定最終版本。內(nèi)容包含延遲回憶（5分）﹑視空間功能（4分）﹑執(zhí)行能力（2分）﹑詞語抽象概括能力（2分）﹑計算能力和注意力（6分）﹑語言能力（5分）﹑時間和地點定向力功能（6分），總分30分，英文版MoCA≥26分為認知功能正常，受教育年限＜12年的加1分。

國外研究發(fā)現(xiàn)，以26分劃定界值，MoCA識別MCI和輕度AD的靈敏度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE（分別為18%和78%），且識別MCI的特異度較好（87%）［8］。該量表對識別帕金森病導致的認知功能障礙的效果也優(yōu)于MMSE［23］。國內(nèi)研究也證實，以26分為分界值，MoCA識別MCI的靈敏度顯著優(yōu)于MMSE（92.4% vs 24.2%）［24］。但由于語言文化差異較大，該量表在國內(nèi)尚缺乏校正后公認的常模，尤其對于年齡較大﹑教育水平較低的患者，題目難度相對較大，導致地板效應(yīng)（指得分過低，無法很好地反映低文化程度人群的認知功能）［25］。且MoCA由于題目難度較高，AD患者常需較長時間思考，用時較長。目前國內(nèi)外均缺乏MoCA社區(qū)篩查及應(yīng)用的相關(guān)研究［26］，國內(nèi)多項研究開展該量表的地區(qū)文化調(diào)試，但分界值仍存在廣泛爭議［27-30］。

1.3 DRS DRS是由MATTIS于1976年編制的一套臨床精神狀態(tài)評估工具，量表總分144分，包括注意﹑概念形成﹑啟動與保持﹑結(jié)構(gòu)和記憶5項內(nèi)容［10］。

DRS評分系統(tǒng)較為完善，具有題量多﹑測試難度逐漸提升﹑對認知功能障礙程度的變化較敏感等優(yōu)點，易于獲得全面的檢測信息，可作為識別癡呆和判斷癡呆嚴重程度的工具［31-32］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，DRS對識別額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙較為敏感，適用于額葉-皮質(zhì)下癡呆﹑帕金森病性癡呆﹑路易體癡呆的診斷和隨訪評估，其診斷帕金森病性癡呆的靈敏度和特異度分別達92.6%和91.4%［33］。該量表國內(nèi)應(yīng)用較少，國內(nèi)外尚無社區(qū)篩查應(yīng)用相關(guān)研究。

1.4 CDT CDT于20世紀初即用于結(jié)構(gòu)性失用檢查，其施測簡便，用時短（1～3 min），具有不易受文化差異﹑教育程度等因素干擾的特點。CDT是一項復雜的行為活動，除空間結(jié)構(gòu)技巧外，尚需多種認知功能參與，可檢測視空間結(jié)構(gòu)功能﹑語言記憶和執(zhí)行功能等，對早期認知功能障礙篩查的靈敏度更高。

美國預防服務(wù)工作組的一項薈萃分析顯示，CDT篩查認知功能障礙的靈敏度和特異度范圍較廣（分別為67.0%～97.9%和69.0%～94.2%），最佳診斷分界點尚未統(tǒng)一，缺乏社區(qū)篩查應(yīng)用的有利證據(jù)支持［34］。NESSET等［35］研究結(jié)果認為，CDT是一個可預測MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的有用指標。此外，APRAHAMIAN等［36］指出，CDT聯(lián)合MMSE可提高文化水平較低人群AD的檢出率。臨床應(yīng)用中可聯(lián)合CDT和其他認知功能評估量表以提高早期認知功能損害的診斷率［37］。除單獨應(yīng)用外，CDT也是多種成套認知功能檢測工具的一部分，如MoCA﹑GPCOG等。

1.5 CASI CASI是由美國STRAUSS等［38］基于MMSE編制的一套認知功能篩查量表，內(nèi)容包括注意力﹑心算力﹑近期記憶﹑長期記憶﹑思維流暢性﹑構(gòu)圖能力﹑語言能力﹑定向力﹑概念判斷力9個項目，總分100分，耗時 10～20 min。

CASI作為AD篩查工具已得到公認，但該量表需根據(jù)受試人群不同的受教育程度和年齡劃分界定分值，目前尚缺乏公認的劃界分值［39］。LIN等［40］根據(jù)臺灣地區(qū)老年人群受教育程度建議，受教育年數(shù)=0年，CASI區(qū)分AD患者和正常人的劃界分值為49/50；受教育年數(shù)=1～5年，劃界分值為67/68；受教育年數(shù)≥6年，劃界分值為79/80。周燕等［11］研究表明，以總分≤85分為界，CASI識別MCI患者和輕度AD患者的靈敏度分別為70.6%和82.7%，特異度均為73.9%，但對于大學及以上受教育人群，CASI難度過低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，與MMSE相比，CASI的優(yōu)點是可判斷AD的嚴重程度，并對MCI的識別有輔助作用，但是否可以用于社區(qū)大樣本篩查還需進一步研究。

1.6 GPCOG GPCOG是澳大利亞BRODATY等［12］于2002年從劍橋認知檢查（CAMCOG）﹑精神評定量表和工具性日常生活活動量表中派生出的更適用于初級醫(yī)療機構(gòu)的認知功能評估量表。內(nèi)容分為患者測試和知情人調(diào)查兩部分，患者測試部分包括姓名記憶﹑地址記憶﹑CDT﹑時間定向﹑信息﹑回憶共6項，滿分9分，用時一般少于4 min；知情人調(diào)查部分共6個問題，滿分6分，用時一般少于2 min。

國外多項研究證實，GPCOG是一種可靠﹑有效且高效的AD篩查工具，尤其適用于初級診療工作中［41-43］。GPCOG檢測AD的靈敏度高于MMSE［42］，且其可以發(fā)現(xiàn)早期輕度認知功能障礙患者［44］。目前，該量表已被翻譯成法語﹑意大利語﹑西班牙語等多種版本［45］。國內(nèi)于2010年由朱敏捷等［46］首次引入該量表，其中文版本檢測AD的靈敏度為91.71%～98.08%，特異度為84.65%～91.94%［46-49］。廣東話版 GPCOG 識別 AD 的靈敏度為91.3%，特異度為87.2%［46］。此外，由于不受教育水平和語言背景的影響［50］，也不存在知情人偏倚［44］，該量表擁有更高的社區(qū)應(yīng)用價值。

1.7 其他認知功能評估量表 其他認知功能評測量表如劍橋老年認知量表（CAMCOG）﹑韋氏成人智力量表（WAIS）﹑改良長谷川癡呆量表（HDS-R）等，國內(nèi)也有應(yīng)用但較前6種尚不普遍［51］。

2 國內(nèi)外常用認知功能評估量表社區(qū)應(yīng)用的比較

上述6種常用認知功能評估量表中，MoCA可篩查認知功能的范圍廣泛，對MCI的靈敏度高，但與CASI一致，在國內(nèi)缺乏公認的按照文化程度和年齡校正的常模，其社區(qū)應(yīng)用尚需在進一步的研究中得到證實。DRS評估認知功能障礙全面，但因其內(nèi)容冗長，在社區(qū)廣泛開展篩查工作的可行性低。CDT耗時最短，但最佳診斷分界值仍有爭議，目前常用于聯(lián)合其他量表以提高早期AD診斷率。MMSE簡單易用，相關(guān)研究最為充足，是目前國內(nèi)外應(yīng)用于AD評估最為廣泛的量表，但因其天花板效應(yīng)，檢測結(jié)果易受到教育水平的影響，且需支付版權(quán)費用［52］，因此在基層社區(qū)應(yīng)用該量表開展AD篩查工作時受到一定限制。

GPCOG是一種可靠﹑有效且省時的AD篩查工具，該量表不受患者年齡﹑性別﹑教育程度以及抑郁狀態(tài)的影響［13］。RASCOVSKY 等［32］對社區(qū) 2 028例老年人進行評估，證實與MMSE相比，GPCOG篩查AD具有更高的靈敏度，且用時更短，適用于基層篩查AD。國內(nèi)多項研究探索證實，中文版GPCOG的Cronbach'sα系 數(shù) 為 0.680～0.775，ROC曲 線 下 面 積（AUC） 為0.970～0.983［36-39］，具有良好的信度和效度，診斷正確率與國外研究結(jié)果一致［13，32］。另外，GPCOG的優(yōu)勢還在于包含患者檢測和知情人調(diào)查兩部分內(nèi)容，整個評估用時3～6 min，患者檢測得分為5～8 min時才需要進行知情人調(diào)查，而患者檢測得分＜5分或＞8分時可直接略去知情人調(diào)查部分，評估時間明顯減少［53］。

3 小結(jié)及展望

當前我國人口老齡化問題日益突出，隨著分級診療的逐步推進，如何早期有效識別認知功能障礙患者是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)必須正視的一個問題。目前GPCOG在國內(nèi)外的應(yīng)用研究表明，其識別AD可靠﹑有效﹑省時，方便社區(qū)全科醫(yī)師使用，可提高AD篩查的陽性率，為AD進一步的臨床診治打下基礎(chǔ)［41-43］。但該量表對MCI的診斷價值尚需大樣本研究進一步證實。

作者貢獻：于德華進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；馬琳琳進行文獻收集與整理；楊蓉進行論文的修訂；陸媛進行英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；陳陽撰寫論文并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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