張冰

本文要點(diǎn)：

（1）總結(jié)出了肺部超聲檢測(cè)B線評(píng)估血管外肺水可作為急性或慢性心力衰竭的直接征象。（2）總結(jié)出了肺部超聲檢測(cè)B線評(píng)估血管外肺水具備低成本、無(wú)輻射、非侵入性、使用方便、影像直觀等優(yōu)點(diǎn)。（3）某些特定情況下，應(yīng)用肺部超聲檢測(cè)B線會(huì)受到限制，如何將超聲檢查和其他檢查有機(jī)地結(jié)合起來(lái)需要進(jìn)一步研究。（4）是否可以設(shè)計(jì)一些應(yīng)用軟件對(duì)圖像中B線數(shù)量進(jìn)行分級(jí)，對(duì)圖像的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分析還需要進(jìn)一步研究。

血管外肺水（EVLW）是心力衰竭患者管理及預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，但目前客觀衡量這一指標(biāo)仍較困難。正常肺部無(wú)回聲信號(hào)（無(wú)EVLW），肺部EVLW增多使肺部形成了多條B線黑白相間的征象（間質(zhì)性肺水腫）和B線合并的白肺征象（肺泡性肺水腫）。B線的數(shù)量和范圍可以作為評(píng)估EVLW的半定量指標(biāo)（≤5條B線為無(wú)肺水腫，30條B線為嚴(yán)重肺水腫），且可以在任何地點(diǎn)（包括攜帶口袋大小的超聲機(jī)在極端條件下檢查）﹑任何時(shí)間（包括透析期間）﹑任何人（包括接受1 h培訓(xùn)后的新手）對(duì)任何對(duì)象評(píng)估B線，應(yīng)用方便。本文對(duì)EVLW的超聲診斷原理﹑價(jià)值﹑局限性及應(yīng)用前景進(jìn)行了總結(jié)。

1 肺淤血圖像中的B線

急性心力衰竭患者普遍存在肺淤血。肺淤血與多種機(jī)制相關(guān)，如心臟射血分?jǐn)?shù)降低導(dǎo)致的液體潴留﹑肺部液體的再分布等［1］。肺淤血導(dǎo)致肺間質(zhì)﹑肺泡水腫，但這些臨床癥狀和體征在心力衰竭患者表現(xiàn)較晚。非侵入性肺部顯像是識(shí)別肺淤血的可靠措施，其在病理生理﹑診斷﹑治療﹑預(yù)后方面具有很大優(yōu)勢(shì)［1］。急性心力衰竭發(fā)作前，通常存在一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的潛伏期，可以是幾天或幾周，在此期間EVLW逐漸增加。在臨床事件發(fā)生前檢測(cè)和治療肺淤血可以明顯降低患者住院率﹑延緩心力衰竭的進(jìn)展。目前體格檢查發(fā)現(xiàn)肺水腫較遲，胸部X線檢查的靈敏度不高，CT檢查太過(guò)復(fù)雜﹑耗時(shí)［1］。肺部超聲的B線為評(píng)估EVLW提供了一個(gè)很好的選擇，擴(kuò)大了經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查在心力衰竭患者中的檢測(cè)領(lǐng)域［2-3］。前側(cè)胸壁超聲掃描中，B線出現(xiàn)在胸膜的高回聲信號(hào)下，類似激光束隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度不斷變化。正常肺是黑色的（無(wú)信號(hào)），肺間質(zhì)水腫是黑白相間（被B線分隔），肺泡性肺水腫是白色的（多條B線融合，見(jiàn)圖1）。

最初臨床交替使用“彗尾樣”和“彗星肺”［2］這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，隨后統(tǒng)一稱之為B線［3］?！板缧欠巍边@一術(shù)語(yǔ)直觀反映了肉眼看到的圖像，其從超聲波探頭延續(xù)到屏幕邊緣。而B線更偏重放射學(xué)術(shù)語(yǔ)，其類似于胸部X線上EVLW的特征——Kerley B線。然而這種類比不十分確切，因?yàn)樾夭縓線的A線（由肺門向外呈放射狀的線影）也是EVLW異常增多的特征性改變。

通過(guò)觀察B線數(shù)量可以對(duì)肺水腫程度進(jìn)行定量或半定量分析（見(jiàn)表1）。每個(gè)肋單元B線＜2條或前側(cè)胸部B線＜5條屬于正常［2］。

2 B線的產(chǎn)生機(jī)制及決定因素

學(xué)者們最初認(rèn)為B線的產(chǎn)生與放射學(xué)上的B線類似，由于水腫導(dǎo)致胸膜下小葉間隔增厚，從而在超聲界面產(chǎn)生B線［2］。這種解剖模型在概念上是有意義的，但可能太過(guò)于簡(jiǎn)單化了。體外模型研究顯示，B線并不來(lái)源于某一具體的解剖結(jié)構(gòu)（如小葉間隔），而是從塌陷后充滿液體的肺泡與充氣良好的肺泡之間形成的離散液氣界面反射的［4-5］。B線的出現(xiàn)意味著一定容積的肺組織內(nèi)空氣含量的減少以及EVLW含量相對(duì)或絕對(duì)增加（正常含量為5%或500 ml，肺水腫為90%或2 000 ml）。

B線可以用凸型或直線型探頭檢測(cè)，頻率為2.5 MHz（心臟）或7.5 MHz（血管）［3］。用直線型探頭時(shí)B線顯示屏上是并行的，用曲線型探頭時(shí)B線從近段向外輻射。應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整檢測(cè)深度，偏瘦的患者深度要淺，而肥胖患者需要增加深度以方便顯示胸膜。盡管暫無(wú)系統(tǒng)數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)在已知超聲波扇形角度及圖像調(diào)諧均不會(huì)對(duì)B線數(shù)量造成影響［2-3］。高頻探頭可以用于檢測(cè)胸膜線及胸膜下組織，并可以獲得更好的B線圖像，但B線數(shù)量并不會(huì)因?yàn)楦鼡Q探頭而有明顯改變［2-3］。

表 1 B線評(píng)分表Table 1 Table of B-line score

3 EVLW的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證

肺部超聲已經(jīng)應(yīng)用于急性左心衰竭的狗試驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕希?］。為了讓應(yīng)用轉(zhuǎn)化更直接，在狗模型上使用相同的超聲儀和探頭，并使用與人體胸部掃描相同的技術(shù)，最終得出結(jié)論——B線數(shù)量與之后用重量法測(cè)定肺的濕/干比例密切相關(guān)［7］。即使僅在人體前胸部4個(gè)部位評(píng)估B線數(shù)量，其也與侵入性方法最終測(cè)量的結(jié)果密切相關(guān)［8］。重癥監(jiān)護(hù)室的患者使用肺部超聲評(píng)估EVLW的靈敏度為92.3%，特異度為91.7%［8］。胸部X線檢查在出現(xiàn)功能性損傷之前無(wú)表現(xiàn)，但肺部超聲能檢測(cè)出B線，提示EVLW增多［7］。部分臨床數(shù)據(jù)表明B線與胸部X線［2］和CT值均有較強(qiáng)的相關(guān)性［9］。B線與梗阻﹑心肌肽水平［10］和肺楔壓［11］相關(guān)性較差。這并不出乎意料，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相同肺楔壓水平的患者可以表現(xiàn)出不同B線等級(jí)，這取決于心力衰竭持續(xù)時(shí)間﹑肺動(dòng)脈壓變化的速度﹑肺泡毛細(xì)血管膜的特點(diǎn)﹑淋巴引流速度等。B線代表的是EVLW而不是肺動(dòng)脈楔壓［12］。

4 對(duì)心臟病患者的診斷和預(yù)后價(jià)值

肺部超聲檢測(cè)B線對(duì)呼吸困難的鑒別診斷有重要的臨床意義。通過(guò)7個(gè)研究中心對(duì)1 075例患者研究的薈萃分析表明，B線對(duì)于識(shí)別心源性呼吸困難非常有用，靈敏度和特異度分別達(dá)94%和92%［13］。由意大利7個(gè)研究中心征集1 005例患者開展的研究證實(shí)了上述研究結(jié)果，表明肺部超聲檢測(cè)方法比臨床檢查﹑胸部X線和利鈉肽更準(zhǔn)確［14］。然而對(duì)于系統(tǒng)性硬化癥患者，在增厚的葉間胸膜下及小葉間隔，不太容易區(qū)分水腫性（濕）B線和纖維化（干）B線［2-3］。B線在評(píng)價(jià)心力衰竭［15-16］﹑急性冠脈綜合征［17］和透析［18］患者預(yù)后方面的臨床價(jià)值也很突出?；颊呷朐呵鞍l(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的B線比入院后出現(xiàn)B線預(yù)后差［19-20］。腎病晚期合并心力衰竭患者中，嚴(yán)重肺淤血（B線＞60條）患者死亡率比輕度或中度肺淤血（B線＞15條）高3.2倍［18］。肺部超聲在評(píng)價(jià)預(yù)后方面是獨(dú)立的，其價(jià)值超過(guò)臨床﹑影像和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如呼吸困難NYHA分級(jí)﹑肺淤血癥狀如爆破音﹑左心室射血分?jǐn)?shù)﹑肺動(dòng)脈收縮壓和心臟利鈉肽水平［18］。肺部超聲為評(píng)估肺水所處階段提供了一個(gè)非常有用的生物學(xué)標(biāo)志，對(duì)于心臟病患者能夠大幅減少利尿劑［21］和透析［18］。

5 應(yīng)激狀態(tài)下的B線

圖 1 不同程度肺水腫的B線數(shù)量Figure 1 B-lines of pulmonary edema in different degrees

雖然B線可以用于鑒別呼吸困難的類型，但某些情況下還需要結(jié)合臨床實(shí)際情況，比如運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致心力衰竭患者肺部B線突然出現(xiàn)或增加，左心室壓力增加，伴或不伴有心肌缺血［22］。此外，去高海拔地區(qū)鍛煉后發(fā)生高原反應(yīng)的患者也可以檢測(cè)出B線，但健康的高海拔地區(qū)原住居民卻檢測(cè)不出B線；吸氧可以減輕肺間質(zhì)水腫［23］。

在某些應(yīng)激狀態(tài)下使用便攜超聲儀檢測(cè)B線為早期識(shí)別亞臨床﹑危及生命的肺水腫提供了可能。如在高海拔［24］或深部潛水呼吸暫停［25］的情況下，20%～50%的健康人可以檢測(cè)出B線。肺部加壓超聲可用于檢測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心力衰竭患者，也適用于極端生理情況下檢測(cè)肺間質(zhì)液體增多。正是因?yàn)樯鲜鲞@些特定環(huán)境或生理情況不能在醫(yī)院內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)，所以更適合使用便攜超聲儀進(jìn)行即刻的肺部超聲檢查［26］。

6 B線檢查的優(yōu)勢(shì)

臨床上使用超聲檢測(cè)B線的優(yōu)勢(shì)是非常突出的。首先，B線檢查的最大特點(diǎn)是使用方便﹑簡(jiǎn)單易學(xué)。研究表明，在人和動(dòng)物身上應(yīng)用B線來(lái)檢測(cè)的方法和得出的結(jié)果是相似的［6］。在計(jì)算B線數(shù)量方面，通過(guò)1 h的培訓(xùn)就能使用便攜超聲儀進(jìn)行B線的檢查，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)豐富的專家使用頂級(jí)超聲儀同樣的效果［27］。其次，超聲檢查在安全方面也有很大優(yōu)勢(shì)。通常心臟病患者需要行胸部X線檢查以明確診斷，而肺部超聲檢查是無(wú)輻射的，既可以減少患者接受輻射的劑量［28］，也避免長(zhǎng)期輻射對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不良影響。

7 局限性

在某些特定情況下，應(yīng)用肺部超聲檢測(cè)B線會(huì)受到限制。如傷口大量敷料包扎及皮下氣腫會(huì)限制肺部超聲的應(yīng)用。軟組織水腫或病態(tài)肥胖可能會(huì)降低圖像的質(zhì)量［12］，因?yàn)槌暤穆暣昂苷抑荒芴綔y(cè)到胸膜下4～5 cm的深度。對(duì)于系統(tǒng)性硬化患者，單獨(dú)使用超聲儀區(qū)分水腫性B線和纖維性B線比較困難，這就需要結(jié)合臨床特點(diǎn)﹑超聲心動(dòng)圖和病情動(dòng)態(tài)變化來(lái)判斷。準(zhǔn)確識(shí)別B線的方法是根據(jù)幾分鐘內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化：活動(dòng)［22］或容量過(guò)負(fù)荷［12］后B線增加，使用利尿劑［21］或透析［18］后B線減少。B線數(shù)量還與體位有關(guān)，急性心力衰竭患者臥位比端坐位時(shí)B線數(shù)量增加25%［29］，這種情況下通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件統(tǒng)計(jì)B線數(shù)量來(lái)做出診斷更加客觀［30］。

8 應(yīng)用前景

很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，肺部是超聲的禁區(qū)，但現(xiàn)在超聲檢測(cè)B線作為急性或慢性心力衰竭的直接征象。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦床旁超聲作為評(píng)估急性心力衰竭和肺淤血的一線方法［31-32］，而且在緊急情況下超聲得到的信息比X線要多［32］。根據(jù)2016年歐洲協(xié)會(huì)心血管影像協(xié)會(huì)（EACVI）建議，心力衰竭﹑肺淤血活動(dòng)后呼吸困難，可以用床旁超聲檢測(cè)B線來(lái)鑒別［33］。肺部超聲可以應(yīng)用于多種臨床情況：胸腔積液的診斷﹑半定量分析，心源性休克的液體管理，呼吸困難的鑒別診斷［34］。而且，胸部超聲觀察B線對(duì)檢測(cè)者﹑檢測(cè)對(duì)象和儀器要求不高。臨床醫(yī)師可以通過(guò)較小投入﹑較短培訓(xùn)時(shí)間成本，在診斷上獲得很大收益，而且具備低成本﹑無(wú)輻射﹑非侵入性﹑使用方便﹑影像直觀等優(yōu)點(diǎn)。

本文無(wú)利益沖突。

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