滲出性胸腔積液患者胸膜增厚的演變過程及相應肺功能改變的初步觀察研究

高錕，方雪暉，陳文俊，肖珺，湯鈺，張超，徐愛暉

胸膜增厚與否﹑對肺功能是否造成損害是判斷結核性胸腔積液治療效果的重要指標，因為肺功能對于正常人尤其年輕人是衡量其生活質(zhì)量的重要指標。滲出性胸腔積液由于治療不當或少量無法抽除的積液等原因均可能造成胸膜增厚。然而人們對于胸膜增厚何時出現(xiàn)﹑何時達到峰值﹑何時吸收消散以及其對肺功能近﹑遠期的影響等了解甚少，國內(nèi)外臨床上有關這方面的研究較少，可能與缺乏檢測活體胸膜增厚的確切方法有一定關系［1］。為此，本研究組對部分結核性胸腔積液患者進行了初步觀察，以了解滲出性胸腔積液何時吸收消散﹑胸膜增厚何時達到高峰﹑胸腔積液何時吸收達到平臺期以及相應的肺功能變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2017年6月于安徽省胸科醫(yī)院住院且定期隨訪的結核性胸腔積液患者21例為研究對象。納入標準：臨床診斷為結核性胸膜炎，并有胸腔積液，住院期間接受胸腔穿刺抽液（直至積液無法抽除）和經(jīng)典四聯(lián)抗結核方案治療。排除標準：（1）有嚴重的心﹑肝﹑腎臟疾病等合并癥；（2）不能耐受抗結核治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過，并且每例患者均簽署知情同意書。

1.2 隨訪 從患者出院時對其進行門診隨訪，出院后前半年每個月隨訪1次，出院后第9個月最后隨訪1次。記錄患者8個時間點（出院時對應時間點1﹑出院后1個月對應時間點2﹑出院后2個月對應時間點3﹑出院后3個月對應時間點4﹑出院后4個月對應時間點5﹑出院后5個月對應時間點6﹑出院后6個月對應時間點7﹑出院后9個月對應時間點8）胸腔超聲檢查［2］﹑肺功能檢查［1］結果，其中胸腔超聲檢查結果包括胸腔積液肋間數(shù)﹑胸腔積液深度﹑胸膜增厚肋間數(shù)﹑胸膜增厚面積，肺功能檢查結果包括用力肺活量（FVC）實測值﹑第1秒用力呼氣末容積（FEV1）實測值﹑每分鐘最大通氣量（MVV）實測值﹑一氧化碳彌散量（DLCO）實測值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，重復測量資料比較采用單因素重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。若某個時間點較相鄰前1個時間點有統(tǒng)計學差異，與相鄰后1個時間點無統(tǒng)計學差異，且其在估算邊際均值圖中是拐點，則把該時間點作為臨床變化臨界參考點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 21例患者中，3例完成了前4個月的隨訪后去外地失訪，1例因創(chuàng)傷失訪，最終共17例完成了隨訪。17例患者中，男15例，女2例；年齡20～64歲，平均（35.7±15.2）歲；12例合并繼發(fā)性肺結核（胸部CT均為少量點片狀陰影）；5例臨床診斷為單純性結核性胸膜炎；3例合并基礎疾?。?例合并高血壓（3級）及腦梗死，1例合并高血壓（3級）及慢性支氣管炎，1例合并慢性萎縮性胃炎。

2.2 胸腔超聲檢查結果

2.2.1 胸腔積液肋間數(shù) 不同時間點胸腔積液肋間數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3胸腔積液肋間數(shù)與時間點2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3胸腔積液肋間數(shù)與時間點4比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。由圖1可知，胸腔積液肋間數(shù)在時間點3出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點3作為臨床變化臨界參考點。

2.2.2 胸腔積液深度 不同時間點胸腔積液深度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3胸腔積液深度與時間點2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3胸腔積液深度與時間點4比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。由圖2可知，胸腔積液深度在時間點3出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點3作為臨床變化臨界參考點。

2.2.3 胸膜增厚肋間數(shù) 不同時間點胸膜增厚肋間數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點5胸膜增厚肋間數(shù)與時間點4比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點5胸膜增厚肋間數(shù)與時間點6比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。由圖3可知，胸膜增厚肋間數(shù)在時間點5出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點5作為臨床變化臨界參考點。

2.2.4 胸膜增厚面積 不同時間點胸膜增厚面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點5胸膜增厚面積與時間點4比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點5胸膜增厚面積與時間點6比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。由圖4可知，胸膜增厚面積在時間點5出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點5作為臨床變化臨界參考點。

2.3 肺功能檢查結果

圖1 胸腔積液肋間數(shù)估算邊際均值圖Figure 1 Estimated marginal means about the number of intercostal spaces involved by pleural effusion

圖2 胸腔積液深度估算邊際均值圖Figure 2 Estimated marginal means about the pleural effusion depth

圖3 胸膜增厚肋間數(shù)估算邊際均值圖Figure 3 Estimated marginal means about the number of intercostal spaces with thickened pleura

圖4 胸膜增厚面積估算邊際均值圖Figure 4 Estimated marginal means about the pleural thickening area

表1 不同時間點胸腔超聲檢查結果比較Table 1 Results of thoracic ultrasound examinations performed at different time points

2.3.1 FVC實測值 不同時間點FVC實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點2與時間點1﹑時間點4與時間點3﹑時間點6與時間點5 FVC實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點2與時間點3﹑時間點4與時間點5﹑時間點6與時間點7 FVC實測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。由圖5可知，F(xiàn)VC實測值在時間點6出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點6作為臨床變化臨界參考點。

2.3.2 FEV1實測值 不同時間點FEV1實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點2與時間點1﹑時間點4與時間點3﹑時間點6與時間點5 FEV1實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點2與時間點3﹑時間點4與時間點5﹑時間點6與時間點7 FEV1實測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。由圖6可知，F(xiàn)EV1實測值在時間點6出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點6作為臨床變化臨界參考點。

2.3.3 MVV實測值 不同時間點MVV實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3與時間點2﹑時間點6與時間點5 MVV實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3與時間點4﹑時間點6與時間點7 MVV實測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。由圖7可知，MVV實測值在時間點6出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點6作為臨床變化臨界參考點。

圖5 FVC實測值估算邊際均值圖Figure 5 Estimated marginal means of the measured FVC value

圖6 FEV1實測值估算邊際均值圖Figure 6 Estimated marginal means of the measured FEV1 value

2.3.4 DLCO實測值 不同時間點DLCO實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3與時間點2﹑時間點5與時間點4 DLCO實測值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間點3與時間點4﹑時間點5與時間點6 DLCO實測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。由圖8可知，DLCO實測值在時間點5出現(xiàn)拐點。綜上，把時間點5作為臨床變化臨界參考點。

3 討論

滲出性胸腔積液包括癌性胸腔積液﹑結核性胸腔積液和炎性胸腔積液。因為生存時間短，癌性胸腔積液患者主要以延長生命為主要任務，不在本研究范圍內(nèi)。結核性胸腔積液和炎性胸腔積液造成胸膜增厚的機制暫無證據(jù)證明有明顯差異，所以本研究組通過結核性胸腔積液研究滲出性胸腔積液吸收消散的規(guī)律﹑胸膜增厚吸收的規(guī)律以及對肺功能的影響。

圖7 MVV實測值估算邊際均值圖Figure 7 Estimated marginal means of the measured MVV value

圖8 DLCO實測值估算邊際均值圖Figure 8 Estimated marginal means of the measured DLCO value

正常情況下胸膜腔最多包含5 ml胸膜液［3］。胸膜腔內(nèi)不斷出現(xiàn)的液體和胸膜的吸收達成動態(tài)平衡。當外界各種因素打破這一平衡，形成胸腔積液。滲出性胸腔積液由于纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液及廣泛胸膜增厚［4］。

表2 不同時間點肺功能檢查結果比較Table 2 Results of pulmonary function tests performed at different time points

滲出性胸腔積液經(jīng)過人為干預可減少甚至消失，但部分患者有少量的積液并不能完全被抽除。本研究結果顯示，時間點3胸腔積液肋間數(shù)﹑胸腔積液深度小于時間點2，與時間點4無差異，且時間點3為拐點，最終把時間點3作為臨床變化臨界參考點，提示患者的胸腔積液在出院后2個月消失，說明少量胸腔積液在出院2個月后可基本自行吸收。

有文獻報道，在出現(xiàn)滲出性胸腔積液5～7 d后即可形成胸膜增厚黏連［5］，隨著病程的增加胸膜增厚逐漸加重，什么時候胸膜增厚達到頂峰？什么時候逐漸吸收減少？本研究結果顯示，時間點5胸膜增厚肋間數(shù)﹑胸膜增厚面積小于時間點4，與時間點6無差異，且時間點5為拐點，最終把時間點5作為臨床變化臨界參考點，提示出院時患者胸膜增厚達高峰，在時間點5胸膜增厚減少達到平臺期，說明當滲出性胸腔積液被基本控制（僅有少量不能被抽盡）時，胸膜增厚達頂峰，之后胸膜增厚逐漸減輕，4個月后達到平臺期，之后減輕的速度明顯下降。

少量胸腔積液和胸膜增厚引起肺擴張受限，導致限制性肺通氣功能障礙［6-7］。隨著胸腔積液被抽除肺功能好轉，但增厚的胸膜仍可以影響肺功能［8］。本研究結果顯示，時間點6 FVC實測值﹑FEV1實測值﹑MVV實測值大于時間點5，與時間點7無差異，且時間點6為拐點，最終把時間點6作為臨床變化臨界參考點，提示損傷的肺通氣功能在時間點6恢復到平臺期，說明在胸腔積液被基本控制﹑胸膜增厚達高峰5個月后，損傷的肺功能恢復到平臺期，基本達到參考范圍下限，之后恢復速度明顯減慢。

大量胸腔積液會使肺容量減少從而影響肺彌散功能［6］。少量胸腔積液和胸膜增厚對肺彌散功能的具體影響尚不明確。本研究結果顯示，時間點5 DLCO實測值大于時間點4，與時間點6無差異，且時間點5為拐點，最終把時間點5作為臨床變化臨界參考點，提示胸腔積液基本控制4個月肺彌散功能恢復到平臺期，說明隨著胸腔積液被吸收﹑胸膜增厚的減輕，肺彌散功能由輕度降低逐漸恢復，具體原因不明，是否與FVC的恢復以及靠近臟層胸膜的肺組織的炎癥有關，有待今后繼續(xù)研究考證。

本研究尚有不足之處：增厚的胸膜能否被完全吸收﹑何時不再改變，（長期瘢痕所致）肺功能損傷什么時候完全恢復正常，還有待進一步觀察研究；另外本研究的病例數(shù)較少，可能對研究結果有一定影響。

綜上所述，對于滲出性胸腔積液患者，殘留的無法被抽除的少量胸腔積液在出院后2個月左右基本自行吸收；當有少量胸腔積液不能抽盡時胸膜增厚達高峰，之后胸膜增厚逐漸減輕，4個月后相對穩(wěn)定；損傷的肺功能在胸腔積液基本控制4～5個月后恢復到平臺期，基本達到參考范圍下限，之后恢復的速度變慢。

作者貢獻：徐愛暉進行文章的構思與設計；高錕進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理，撰寫論文，進行英文的修訂；高錕、肖珺、湯鈺、張超進行數(shù)據(jù)收集；方雪暉、陳文俊進行統(tǒng)計學處理；高錕、陳文俊進行結果的分析與解釋；高錕、徐愛暉進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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