陳濤，趙作偉，仝現(xiàn)州，王琨，張雷，劉磊

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見的消化系統(tǒng)疾病之一，我國成年人膽囊結(jié)石發(fā)病率高達10%，且隨著人口的老齡化，老年膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年攀升［1］。隨著人們對膽囊生理功能及膽囊切除后病理生理的深入認識，治療膽囊結(jié)石的同時保留膽囊功能已被臨床認可。傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石采取的“金標準”——膽囊切除術已暴露出一定弊端，保膽取石術也得到了一定發(fā)展，雖然已有大量文獻報道了二者臨床效果對比，但關于二者的利弊尚無明確結(jié)論［2］。尤其是對于身體素質(zhì)﹑治療耐受力較差的老年膽囊結(jié)石患者，兩種手術方式的適應性缺乏明確有效的臨床指導。因此，本研究通過對比分析接受保膽取石術和膽囊切除術治療的老年膽囊結(jié)石患者的圍術期情況﹑應激反應﹑肝功能及術后結(jié)石復發(fā)及并發(fā)癥等情況，從安全性及療效上對二者進行比較，為臨床上對老年膽囊結(jié)石患者的“保膽”與“切膽”決策提供一定的參考意見和研究基礎。

1 資料與方法

1.1 研究標準 本研究為前瞻性研究，納入標準：（1）經(jīng)超聲多普勒﹑CT等影像學檢查確診的膽囊結(jié)石患者［3］；（2）年齡≥60歲；（3）對本研究知情同意并自愿配合接受相關檢查。排除標準：（1）合并有膽管結(jié)石﹑膽管炎﹑胰腺炎﹑肝炎等可能影響肝功能指標疾病者以及就診時近3個月內(nèi)發(fā)生急性膽囊炎或出現(xiàn)明顯膽管梗阻者；（2）合并有惡性腫瘤或嚴重心﹑肝﹑腎功能不全者；（3）不能耐受氣腹或不宜進行腹腔鏡下手術操作者（腹腔鏡下操作困難轉(zhuǎn)為開腹手術的患者亦不納入本研究）。

1.2 研究對象 選取2013年6月—2015年12月在鄭州市人民醫(yī)院就診的符合研究標準的老年膽囊結(jié)石患者102例，其中男64例，女38例；年齡60～79歲，平均年齡（66.7±6.0）歲。按照手術方式分為膽囊切除組62例和保膽取石組40例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 手術方法 術前進行常規(guī)檢查，根據(jù)膽囊形態(tài)﹑膽囊收縮面積﹑結(jié)石數(shù)量等綜合評估膽囊功能并結(jié)合患者及家屬意見確定手術方式。保膽取石組（行腹腔鏡輔助膽管鏡保膽取石術）：首先進行氣管插管全身麻醉，在臍處切口，建立CO2氣腹后置入腹腔鏡，劍突和右肋緣下也置入套管針，探查到膽囊后用無損傷抓鉗提至肋緣切口處，切開膽囊底（切口大小取決于結(jié)石大?。?，吸引器吸出膽汁暴露結(jié)石，采用取石網(wǎng)取凈結(jié)石；采用經(jīng)劍突纖維膽管鏡觀察膽囊內(nèi)結(jié)石是否取凈及膽管﹑膽囊管是否通暢，而后退出膽管鏡；清洗膽囊黏膜，然后縫合膽囊切口包埋肌層送入腹腔，確保無膽漏和膽管出血后對腹腔進行沖洗和積液吸除，退出腹腔鏡并縫合切口。膽囊切除組（行腹腔鏡膽囊切除術）：采用三孔膽囊切除法；麻醉后建立氣腹，探查到膽囊并明確其三角區(qū)域，分離出膽囊動脈及膽囊管，完整剝離膽囊，對創(chuàng)面止血，將膽囊自腹腔取出；沖洗腹腔﹑吸除積液與CO2，縫合切口。兩組術后均給予補液﹑抗感染等處理。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組患者圍術期情況（排氣時間﹑鎮(zhèn)痛劑使用情況﹑圍術期并發(fā)癥）及住院時間。分別于術前1 d及術后1﹑3﹑7 d抽取兩組患者的空腹靜脈血，檢測血糖﹑C反應蛋白（CRP）水平，并采用全自動生化分析儀檢測其肝功能指標，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）﹑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）﹑堿性磷酸酶（ALP）﹑總蛋白（TP）和總膽紅素（TBIL）。囑患者出院6個月后進行復查，復查時經(jīng)彩超等檢查確認是否有結(jié)石復發(fā)及其他膽管系統(tǒng)疾病，若無異常調(diào)整為每12個月復查1次。同時進行電話或門診隨訪，3～6個月/次。統(tǒng)計并比較兩組術后結(jié)石復發(fā)﹑并發(fā)癥情況。兩組患者隨訪時間截至2016-12-30。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術期情況及住院時間比較 保膽取石組鎮(zhèn)痛劑使用率低于膽囊切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組排氣時間﹑圍術期并發(fā)癥發(fā)生率﹑住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者圍術期情況及住院時間比較Table 2 Comparison of the perioperative status and length of stay between the two groups

2.2 手術前后不同時間點血糖﹑CRP水平比較 治療方法與時間在血糖﹑CRP水平上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法﹑時間在血糖﹑CRP水平上主效應顯著（P＜0.05）。術前1 d兩組血糖﹑CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1﹑3 d膽囊切除組血糖﹑CRP水平高于保膽取石組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后7 d兩組血糖﹑CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后1﹑3 d血糖﹑CRP水平均高于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 手術前后不同時間點肝功能指標比較 治療方法與時間在ALT﹑AST﹑ALP﹑TBIL上不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法與時間在TP上存在交互作用（P＜0.05）；時間在ALT﹑AST﹑TBIL上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在ALP﹑TP上主效應顯著（P＜0.05）；治療方法在ALT﹑AST﹑ALP﹑TBIL上主效應不顯著（P＞0.05）；治療方法在TP上主效應顯著（P＜0.05）。術后1﹑3 d膽囊切除組TP高于保膽取石組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1﹑3 d兩組ALT﹑AST﹑ALP﹑TP及TBIL均高于術前1 d，術后7 d兩組TBIL低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 術后結(jié)石復發(fā)﹑并發(fā)癥情況 兩組隨訪時間1.0～3.5年，平均隨訪時間（2.1±0.8）年，其中膽囊切除組平均隨訪時間（2.2±0.6）年，保膽取石組平均隨訪時間（2.0±0.5）年；兩組平均隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.798，P=0.427）。隨訪期間7例患者失訪（膽囊切除組失訪4例，保膽取石組失訪3例），隨訪率為92.2%。保膽取石組術后結(jié)石復發(fā)率為5.4%（2/37），膽囊切除組無復發(fā)；兩組術后結(jié)石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.037，P＞0.05）。膽囊切除組術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.5%（20/58），包括膽管結(jié)石/膽管炎4例﹑反流性胃炎5例﹑胃腸道功能異常6例﹑膽囊切綜合征5例；保膽取石組為13.5%（5/37），包括膽管結(jié)石/膽管炎1例﹑反流性胃炎2例﹑胃腸道功能異常2例。膽囊切除組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于保膽取石組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.122，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，腹腔鏡膽囊切除術是被國際認可的治療膽囊結(jié)石的標準術式［4］。雖然膽囊切除術可根治膽囊結(jié)石，但膽囊功能的缺失引發(fā)了諸多術后并發(fā)癥［5］，如對消化系統(tǒng)以及肝功能的不良影響。因此在治療膽囊結(jié)石的同時保留膽囊功能，即保膽取石術引起了臨床重視。但也有研究表明，保膽取石術術后膽囊結(jié)石復發(fā)率較高［6］。因此，兩種手術方式不僅在長期療效上具有爭議，在對術后免疫應激反應﹑肝功能的影響上也未有一致結(jié)論［7］。為比較兩種手術方式治療老年膽囊結(jié)石患者的綜合療效，本研究對比分析了62例膽囊切除患者與40例保膽取石患者圍術期情況﹑應激反應及肝功能，以及術后結(jié)石復發(fā)﹑并發(fā)癥發(fā)生情況，對其療效進行了綜合評價。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表3 兩組患者手術前后不同時間點血糖﹑CRP水平比較（）Table 3 FBG and CRP levels measured on the day before surgery and 1st，3rd，7th days after surgery in the two groups

表3 兩組患者手術前后不同時間點血糖﹑CRP水平比較（）Table 3 FBG and CRP levels measured on the day before surgery and 1st，3rd，7th days after surgery in the two groups

注：與膽囊切除組比較，aP＜0.05；與同組術前1 d比較，bP＜0.05；CRP=C反應蛋白

組別 例數(shù) 血糖（mmol/L） CRP（mg/L）術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d膽囊切除組 62 4.9±0.7 7.3±1.1b 6.3±0.8b 5.3±0.6 4.7±0.7 32.5±8.6b 23.6±7.5b 8.3±4.7保膽取石組 40 5.0±0.8 6.1±0.8ab 5.7±0.5ab 5.4±0.7 4.6±0.8 20.6±6.6ab 16.4±6.3ab 6.2±2.2 F值 F交互=6.307，F(xiàn)時間=18.621，F(xiàn)組間=36.110 F交互=18.624，F(xiàn)時間=36.432，F(xiàn)組間=62.389 P值 P交互=0.003，P時間＜0.001，P組間＜0.001 P交互＜0.001，P時間＜0.001，P組間＜0.001

表4 兩組患者手術前后不同時間點肝功能指標比較（）Table 4 Liver function indices measured on the day before surgery and 1st，3rd，7th days after surgery in the two groups

表4 兩組患者手術前后不同時間點肝功能指標比較（）Table 4 Liver function indices measured on the day before surgery and 1st，3rd，7th days after surgery in the two groups

注：與術前1 d比較，aP＜0.05；與膽囊切除組比較，bP＜0.05；ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP=堿性磷酸酶，TP=總蛋白，TBIL=總膽紅素

AST（U/L）術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d膽囊切除組 62 18.7±7.6 33.3±11.4a 24.7±9.2a 20.4±8.3 16.4±8.5 32.7±8.6a 22.7±7.1a 17.7±5.2保膽取石組 40 17.7±6.7 31.2±10.6a 21.3±9.3a 18.2±7.2 15.6±9.1 29.7±8.4a 20.7±6.2a 16.7±5.3 F值 F交互=1.684，F(xiàn)時間=1.792，F(xiàn)組間=3.867 F交互=2.154，F(xiàn)時間=3.204，F(xiàn)組間=2.491 P值 P交互=0.314，P時間=0.184，P組間=0.052 P交互=0.156，P時間=0.076，P組間=0.118組別 例數(shù) ALT（U/L）組別 ALP（U/L） TP（g/L） TBIL（μmol/L）術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d膽囊切除組 65.8±16.4 126.7±26.8a 90.4±15.5a 68.7±13.7 76.5±8.4 102.7±12.7a 93.3±10.1a 82.9±8.6 15.6±3.7 25.3±8.7a 20.2±4.1a 10.2±4.6a保膽取石組 62.8±15.7 120.7±22.6a 86.3±16.4a 66.7±12.6 77.9±7.2 93.8±13.1ab 86.4±9.4ab 80.2±8.8 16.2±4.1 23.7±9.6a 19.1±5.6a 11.7±3.9a F值 F交互=2.061，F(xiàn)時間=7.150，F(xiàn)組間=2.959 F交互=8.512，F(xiàn)時間=6.394，F(xiàn)組間=6.486 F交互=2.112，F(xiàn)時間=3.850，F(xiàn)組間=1.311 P值 P交互=0.104，P時間=0.009，P組間=0.089 P交互=0.006，P時間=0.013，P組間=0.012 P交互=0.168，P時間=0.053，P組間=0.255

本研究兩組手術均在腹腔鏡下進行，排除了開腹手術中肝臟牽拉﹑擠壓可能引起的劇烈應激反應﹑并發(fā)癥的影響［8］，所以其并發(fā)癥及應激反應情況的差異僅與“保膽”和“切膽”的手術方式有關。人體應激反應基本是由疼痛刺激開始的，腎上腺激素的增加會直接引起血糖﹑CRP水平升高，其中血糖提供神經(jīng)興奮所需要的能量，而CRP用以受創(chuàng)傷組織的抗炎消腫以及自我修復［9-10］，因此，疼痛﹑血糖和CRP可以作為機體應激反應的指標。本研究結(jié)果表明，兩組患者排氣時間﹑圍術期并發(fā)癥無明顯差異，但膽囊切除組的鎮(zhèn)痛劑使用率和術后1﹑3 d血糖﹑CRP水平均高于保膽取石組，提示膽囊切除術對機體產(chǎn)生的影響大于保膽取石術。此外，兩組術后1﹑3 d肝功能指標均上升，而術后7 d基本恢復至術前水平，可能是因為腹腔鏡下手術過程中建立的氣腹及電刀操作等對肝臟產(chǎn)生了一定影響，發(fā)生了一過性反應［11］。由于兩組均是在腹腔鏡下進行，因此除術后1﹑3 d時膽囊切除組TP指標高于保膽取石組，其余各時間點各肝功能指標兩組間無顯著差異。而膽囊切除組TP一過性升高的原因可能是其應激反應程度大于保膽取石組，腎上腺素﹑血管緊張素水平等更高，因而受腎上腺素影響的TP也高于保膽取石組。因此綜合而言，保膽取石術與膽囊切除術的短期療效無明顯差異，但保膽取石術的應激反應程度較低，對于老年患者而言更為安全可行。

隨著對膽囊功能的深入認識，膽囊切除術后引起的諸多并發(fā)癥是否增加結(jié)腸癌等惡性腫瘤的發(fā)生風險成為研究要點之一。楊成林等［12］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除患者術后腹脹﹑腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率高于保留膽囊患者；賴力等［13］的研究結(jié)果也證實，切除膽囊后，消化液反流﹑腹瀉﹑消化不良等發(fā)生率明顯增高。本研究結(jié)果顯示，膽囊切除組術后膽管結(jié)石/膽管炎﹑反流性胃炎﹑胃腸道功能異常﹑膽囊切除綜合征發(fā)生率高于保膽取石組，與上述研究結(jié)果一致。膽囊切除后可能導致膽管內(nèi)壓力增高，膽汁排泄受阻，膽總管發(fā)生代償性擴張，膽汁易在膽管內(nèi)形成渦流，導致膽管結(jié)石﹑膽管炎的發(fā)生［14］，同時由于膽汁未經(jīng)膽囊處理排入腸道，對腸道進行持續(xù)刺激，不但影響其消化吸收功能，長期以往可能導致腸道炎癥甚至惡性腫瘤的發(fā)生［15］。本研究結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)膽囊切除術增加老年膽囊結(jié)石患者患結(jié)腸癌的風險，可能與患者例數(shù)較少且隨訪時間較短有關。有研究提出保膽取石術相對于膽囊切除術有一定復發(fā)風險［16］，其原因主要與術中結(jié)石清除不徹底﹑膽囊收縮等有關［17-19］；但也有研究結(jié)果顯示，保膽取石術3～5年復發(fā)率在5%左右，10年復發(fā)率也在10%以下，在可接受范圍內(nèi)［20］；本研究由于隨訪時間較短，未對長期復發(fā)率進行研究，但提示保膽取石術3年復發(fā)率約為5.4%。隨著醫(yī)療技術的進步，保膽手術清除結(jié)石效果會更為徹底，佐以其他治療手段，這一復發(fā)概率會降至更低。

綜上所述，低應激反應﹑低并發(fā)癥發(fā)生率的保膽取石術治療老年膽囊結(jié)石是較膽囊切除術更安全﹑更有效的治療方案，但鑒于老年患者的身體素質(zhì)和身體耐受力不同，仍應綜合患者膽囊功能及自身條件進行個體化治療。

作者貢獻：陳濤進行文章的構(gòu)思和試驗設計、文獻資料的收集并撰寫文章；趙作偉參與了文章的設計、文章內(nèi)容的修訂、最終版本的審閱和批準；仝現(xiàn)州和王琨負責臨床數(shù)據(jù)的收集以及相關的隨訪工作；張雷負責部分數(shù)據(jù)的收集和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作；劉磊進行文章語言的潤色以及摘要的翻譯和英文修訂。

本文無利益沖突。

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