管狀吻合器及乙狀結(jié)腸腹膜外造口在低位直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中的應(yīng)用療效分析

任磊，劉春鳳，徐林霞，周業(yè)江*

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，以手術(shù)治療為主。隨著直腸解剖學(xué)的深入認(rèn)識﹑手術(shù)理念和技術(shù)的不斷改進(jìn)﹑吻合器的廣泛使用，直腸癌的治療效果有了提高，但仍有20%～30%的直腸癌患者需行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）［1］。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，直腸癌APR治療更應(yīng)重視患者生活質(zhì)量的提高，造口各種并發(fā)癥將直接影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量［2］，因此尋找并發(fā)癥少的造口方法非常重要。本研究回顧性分析了2013年1月—2017年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的79例行APR的低位直腸癌患者的臨床資料，評價(jià)管狀吻合器和腹膜外造口在低位直腸癌APR中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 納入﹑排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲，無嚴(yán)重心﹑肺﹑腦等基礎(chǔ)疾??；術(shù)前由同一主刀醫(yī)師行直腸指檢示腫瘤下極距齒狀線4 cm以內(nèi)，采用結(jié)腸鏡取病理組織明確為直腸癌，術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤分期為T1～3N0M0；術(shù)前未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重皮膚病（影響造口腸管與皮膚愈合），腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。

1.2 臨床資料及分組 回顧性選擇西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的79例行APR的低位直腸癌患者的臨床資料。其中61例行腹腔鏡手術(shù)，18例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。依據(jù)造口方法及造口位置分為吻合器-腹膜外造口組（36例）﹑吻合器-腹膜內(nèi)造口組（22例）﹑傳統(tǒng)法-腹膜外造口組（9例）﹑傳統(tǒng)法-腹膜內(nèi)造口組（12例），4組患者的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。根據(jù)術(shù)中腸內(nèi)容物質(zhì)與量將術(shù)前腸道準(zhǔn)備分為3個(gè)等級：Ⅰ級為結(jié)腸內(nèi)無糞汁，Ⅱ級為結(jié)腸內(nèi)少量糞汁，Ⅲ級為結(jié)腸內(nèi)較多糞汁；Ⅰ級為滿意，Ⅱ級+Ⅲ級為不滿意［3］。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)均由胃腸外科主任醫(yī)師施行，按照無瘤原則及全直腸系膜切除（TME）原則進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 手術(shù)操作 腹腔鏡手術(shù)：全麻后采用五孔法，其中左側(cè)下腹部Trocar位于擬定乙狀結(jié)腸腹壁造口處，按腹腔鏡APR步驟清掃乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管系膜﹑腸系膜下血管根部淋巴結(jié)及盆壁脂肪淋巴組織，妥善處理根部血管，打開腹膜返折，于骶前間隙游離直腸后壁，離斷直腸兩側(cè)側(cè)韌帶，于直腸前方Denonvilliers筋膜前間隙內(nèi)游離直腸前壁，到達(dá)肛尾韌帶﹑肛提肌，距腫瘤近段約10 cm處離斷腸管，近端腸管擬備造口；遠(yuǎn)端腸管交會陰手術(shù)操作組進(jìn)行，操作結(jié)束后，重建氣腹，沖洗腹腔，留置引流管于盆底經(jīng)會陰部切口外側(cè)引出，重建盆底。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)：全麻后利用電刀按標(biāo)準(zhǔn)APR手術(shù)進(jìn)行操作。

1.3.2 造口乙狀結(jié)腸經(jīng)腹壁拖出方式 腹膜外造口：（1）腹腔鏡手術(shù)，關(guān)氣腹后取出左下腹Trocar，取該處皮膚做直徑約2.5 cm的圓形切口，剔除皮下脂肪，“十”字切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜，7-0絲線“8”字縫合關(guān)閉戳孔處腹膜，重建氣腹，在腹腔鏡引導(dǎo)下，利用手指及卵圓鉗沿著左側(cè)腹壁向髂窩方向鈍性分離腹膜前間隙，與腹腔相通，建立潛行腹膜外隧道（長約15～20 cm），沿途保護(hù)腹膜完整，隧道以容納兩根并行的32#胸管為宜，以避免經(jīng)隧道拖出的腸管受壓，將造口腸管經(jīng)隧道拖出（避免腸管系膜扭轉(zhuǎn)），以高出皮膚3～4 cm為宜，將腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸固定4針，關(guān)閉隧道腹腔內(nèi)開口；如預(yù)計(jì)經(jīng)隧道潛行腸管長度不夠或拖出后未高出皮膚3～4 cm，可提前游離左半結(jié)腸至脾區(qū)。（2）傳統(tǒng)開腹手術(shù)，取同樣造口位置，按上述操作顯露腹膜后，利用同樣方法將造口腸管經(jīng)隧道拖出，關(guān)閉隧道腹腔內(nèi)開口。

腹膜內(nèi)造口：取同樣造口位置，按上述操作顯露腹膜后，“十”字切開腹膜，將造口乙狀結(jié)腸拖出高出皮膚3～4 cm后，同樣將腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸固定4針。

1.3.3 造口乙狀結(jié)腸與腹壁皮膚吻合方式 吻合器造口：7-0絲線荷包縫合結(jié)腸斷端，置入吻合器釘座，收線打結(jié)后置于皮下；7-0絲線距皮緣0.2～0.3 cm行荷包縫合（無需將結(jié)腸固定于腹膜﹑腹外斜肌腱膜），收緊縫線，切勿過緊（避免皮膚皺縮及吻合時(shí)皮膚切除過多而導(dǎo)致造口造不平整和造口過大），予以吻合完成造口，術(shù)后2周拆除吻合器釘子。

表1 各組患者基本資料比較Table 1 Comparison of the baseline data in the 4 groups

傳統(tǒng)法造口：將腹膜﹑腹外斜肌腱膜與腸管分別間斷縫合4～8針固定后，間斷縫合造口結(jié)腸與皮膚。

造口位置標(biāo)準(zhǔn)：左側(cè)髂前上棘至臍部連線中點(diǎn)稍上方與腹直肌鞘外側(cè)交界處。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

1.4.1 觀察指標(biāo) （1）療效，包括造口出現(xiàn)規(guī)律排便時(shí)間和排便次數(shù)。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口旁感染﹑造口旁疝﹑造口腸管旁腹內(nèi)疝﹑造口脫出/回縮發(fā)生情況。（3）患者對造口滿意情況。評估標(biāo)準(zhǔn)：造口平整為0分，不平整為1分；造口為圓形為0分，非圓形為1分；總分0～1分為滿意，2分為不滿意。

1.4.2 隨訪 患者出院后每3周來院化療時(shí)復(fù)查隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次，2年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者造口的排便反射和控便能力﹑并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 4組患者造口出現(xiàn)規(guī)律排版時(shí)間﹑排便次數(shù)﹑造口旁感染發(fā)生率﹑造口腸管旁腹內(nèi)疝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組造口旁疝發(fā)生率﹑造口脫出/回縮發(fā)生率和患者對造口滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吻合器-腹膜外造口組造口出現(xiàn)規(guī)律排便時(shí)間和排便次數(shù)少于吻合器-腹膜內(nèi)造口組和傳統(tǒng)法-腹膜內(nèi)造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；吻合器-腹膜外造口組造口旁感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)法-腹膜外造口組，造口腸管旁腹內(nèi)疝發(fā)生率低于吻合器-腹膜內(nèi)造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 造口并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸 按既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪后，79例患者中，5例造口旁感染患者經(jīng)過積極抗感染﹑局部大蒜芒硝外敷﹑換藥等處理后治愈；2例造口旁疝患者中1例行無張力疝修補(bǔ)后治愈，1例放棄手術(shù)治療，隨訪2年，均未出現(xiàn)腸梗阻癥狀；5例造口結(jié)腸旁腹內(nèi)疝患者均行急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)3例經(jīng)造口結(jié)腸腸段與左側(cè)腹壁間隙形成，2例經(jīng)造口結(jié)腸系膜手術(shù)操作處與小腸粘連形成的間隙所致，均經(jīng)手術(shù)治愈；4例造口脫出/回縮患者經(jīng)手術(shù)治愈。

3 討論

對于低位直腸癌，APR仍是療效確切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來隨著快速康復(fù)外科理念的提出，如何降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，減少對患者的精神創(chuàng)傷，在行腫瘤根治的前提下，盡可能保留直腸功能﹑改善生活質(zhì)量，成為外科醫(yī)師努力探尋的方向。APR中乙狀結(jié)腸造口是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其造口方式的選擇關(guān)系著患者術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率以及生活質(zhì)量。

3.1 造口出現(xiàn)規(guī)律排便時(shí)間及排便次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，相比吻合器-腹膜內(nèi)造口組和傳統(tǒng)法-腹膜內(nèi)造口組，吻合器-腹膜外造口組患者造口出現(xiàn)規(guī)律排便時(shí)間早，規(guī)律排便后每天排便次數(shù)少。本研究利用2根并行的32#胸管建立腹膜外隧道，潛行的結(jié)腸形成角度，替代了其生理彎曲，對大便形成緩沖作用；同時(shí)使腸蠕動(dòng)在相當(dāng)長路徑的腹膜-腹壁間長期刺激末梢神經(jīng)，促進(jìn)腹部肌肉規(guī)律收縮，形成排便反射，規(guī)律排便，減少排便次數(shù)，利于造口護(hù)理，提高了患者生活質(zhì)量［1］。

3.2 造口旁感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，吻合器-腹膜外造口組患者的造口旁感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)法-腹膜外造口組。應(yīng)用吻合器行乙狀結(jié)腸-皮膚吻合，可以避免人為因素所致縫線密度不均﹑部分縫線間隙過大以及反復(fù)縫合操作，減少糞汁隨結(jié)腸蠕動(dòng)溢出﹑滲入或縫合操作時(shí)帶入腸管-腹壁之間的間隙，從而降低乙狀結(jié)腸造口旁感染的發(fā)生率。

3.3 造口腸管旁腹內(nèi)疝發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，吻合器-腹膜外造口組患者的造口腸管旁腹內(nèi)疝發(fā)生率低于吻合器-腹膜內(nèi)造口組。行腹膜外造口時(shí)，乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道拖出后，除了將側(cè)腹膜﹑腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸及系膜固定外，還將關(guān)閉造口結(jié)腸與左側(cè)側(cè)腹壁的間隙，避免了小腸疝入形成腹內(nèi)疝；同時(shí)將左側(cè)腹膜固定于結(jié)腸及系膜，腹膜化和漿膜化操作處理結(jié)腸系膜，盡可能減少大網(wǎng)膜或小腸與操作處結(jié)腸系膜粘連形成疝環(huán)口，避免發(fā)生腹內(nèi)疝。

3.4 造口旁疝﹑造口脫出/回縮發(fā)生率和患者對造口滿意率

本研究中，雖然各組之間造口旁疝及脫出/回縮的發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吻合器-腹膜外造口組和傳統(tǒng)法-腹膜外造口組發(fā)生率均低于腹膜內(nèi)組。行腹膜外造口時(shí)，不離斷腹直肌，不切開腹膜，維持腹膜完整性，而且拖出的腸壁緊貼腹壁，增加了腹壁強(qiáng)度，能有效預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。腹膜外隧道中腸管與腹壁﹑腹膜粘連，能防止造口回縮或脫出。雖然患者對造口滿意率各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但吻合器造口為平坦型造口，造口平整﹑形狀規(guī)則且外觀美觀；而且對于傳統(tǒng)法結(jié)腸造口而言，無論腹膜內(nèi)拖出途徑，還是腹膜外拖出途徑，在行結(jié)腸造口時(shí)，需將造口結(jié)腸斷端提出高于腹壁約3 cm，并在縫合時(shí)將結(jié)腸黏膜外翻與皮膚縫合［4］，利于粘連和愈合，然而外翻的結(jié)腸黏膜以及縫合打結(jié)技術(shù)可導(dǎo)致造口不平整和形狀不規(guī)則，影響造口美觀，降低了患者對造口的滿意度。

表2 各組患者療效及并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of observation indexes in in the 4 groups

綜上，管狀吻合器及經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口在低位直腸癌APR中應(yīng)用，能減少術(shù)后造口并發(fā)癥［5］，同時(shí)造口美觀，利于護(hù)理，提高了患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣與使用。

作者貢獻(xiàn)：任磊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋及論文撰寫；劉春鳳和徐林霞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；周業(yè)江負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］張國陽，劉逸，揭志剛，等．管狀吻合器在腹腔鏡Miles術(shù)中乙狀結(jié)腸腹膜外造瘺的臨床應(yīng)用［J］．世界華人消化雜志，2015，23（5）：828-833.DOI：10.11569/wcjd.v23.i5.828.ZHANG G Y，LIU Y，JIE Z G，et al．Clinicalapplication of circular anastomotic stapler in colostomy after laparoscopic abdominoperineal resection forlow rectal cancer［J］．Shijie Huaren Xiaohua Zazhi，2015，23（5）：828-833.DOI：10.11569/wcjd.v23.i5.828.

［2］王舉，韓樹海，楊雨民，等．應(yīng)用管狀吻合器經(jīng)腹膜外途徑結(jié)腸造口術(shù)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（10）：687-689.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.10.012.WANG J，HAN S H，YANG Y M，et al．The application of circular stapler in extraperitoneal colostomy［J］．Natl Med J China，2010，90（10）：687-689.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.10.012.

［3］任磊，周業(yè)江，劉春鳳，等．改良沖洗法在直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用［J］．中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，39（11）：1177-1180.DOI：10.11817/j.issn.1672-7347.2014.11.012.REN L，ZHOU Y J，LIU C F，et al．Application of improved flushing method in anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer［J］．J Cent South Univ （Med Sci），2014，39（11）：1177-1180.DOI：10.11817/j.issn.1672- 7347.2014.11.012.

［4］ 劉琴遠(yuǎn)，胡饒，肖鎮(zhèn)寰，等．管狀吻合器在腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］．實(shí)用癌癥雜志，2015，30（9）：1366-1367.DOI：10.3969//j.issn.1001-5930.2015.09.031.LIU Q Y，HU R，XIAO Z H，et al．Application value of circular anastomotic stapler in extraperitoneal sigmoid colostomy［J］．The Practical Journal of Cancer，2015，30（9）：1366-1367.DOI：10.3969//j.issn.1001-5930.2015.09.031.

［5］徐懷文，牛躍平，高健，等．直腸癌Miles手術(shù)乙狀結(jié)腸腹膜外造口的前瞻性研究［J］．河南外科學(xué)雜志，2016，22（4）：22-23．DOI：10.16193/j.cnki.hnwk.2016.04.013.XU H W，NIU Y P，GAO J，et al．Prospective study of the extraperitoneal colostomy of sigmoid colon in Miles［J］．Henan Journal of Surgery，2016，22（4）：22-23．DOI：10.16193/j.cnki.hnwk.2016.04.013.