嚴(yán)飛，陳陽，楊蓉，陸媛

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年人的精神衛(wèi)生問題日益突出，其中癡呆已經(jīng)成為老年人的第4大死因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全世界癡呆患者約4 700萬，預(yù)計(jì)到2050年這一數(shù)字將增長3倍［1］。2012年相關(guān)報(bào)道指出，我國癡呆患者約1 000萬，是世界上癡呆患者數(shù)量最多的國家，且平均每年有30萬新發(fā)病例［2］。由于癡呆是一種進(jìn)行性疾病，具有不可逆性，目前仍不能完全治愈，因此防治癡呆的關(guān)鍵在于早期預(yù)防和干預(yù)。越來越多的研究者將目光鎖定在介于增齡相關(guān)記憶障礙（AAMI）和早期老年性癡呆之間的過渡狀態(tài)——輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）。研究發(fā)現(xiàn)MCI向阿爾茨海默?。ˋD）的年轉(zhuǎn)化率約為12%，較普通人群中癡呆的年發(fā)病率高10倍［3］。加強(qiáng)對(duì)MCI群體的相關(guān)研究對(duì)于實(shí)現(xiàn)健康老齡化具有重要意義。

我國各地對(duì)于MCI患病率的調(diào)查研究顯示目前老年人中該病患病率較高：上海的科研團(tuán)隊(duì)在靜安區(qū)靜安寺街道60歲以上老年人群中建立了研究認(rèn)知功能障礙的社區(qū)人群隊(duì)列，并報(bào)道了我國老年人群中MCI的患病率為20.1%［4］；廣州學(xué)者對(duì)2 111例65歲及以上的老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，結(jié)果顯示MCI患病率為14.2%［5］；北京學(xué)者采用多階段整群抽樣方法，對(duì)年齡在65歲及以上的10 276名社區(qū)居民（城市6 096名，農(nóng)村4 180名）進(jìn)行評(píng)估，診斷為MCI的患者占20.8%〔95%CI（20.0%，21.6%）〕［6］。隨著我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必然將成為MCI早發(fā)現(xiàn)﹑早診斷﹑早干預(yù)﹑早治療的最重要基地，本文旨在對(duì)MCI的社區(qū)干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，為全科醫(yī)生開展MCI診療提供思路。

1 健康教育

有調(diào)查研究結(jié)果顯示，社區(qū)人群對(duì)MCI疾病認(rèn)知水平普遍較低，許多患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在一定誤區(qū)：郭祎等［7］對(duì)上海市浦東新區(qū)21家社區(qū)5 534名居民進(jìn)行MCI相關(guān)知識(shí)自制問卷調(diào)查，結(jié)果顯示基本知曉率為19.8%。健康教育通過普及MCI健康知識(shí)，可提高患者對(duì)MCI的認(rèn)知程度，使患者正確掌握干預(yù)策略，防止因觀念錯(cuò)誤而延誤病情，從而達(dá)到防治MCI的目的。BEST等［8］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于久坐不動(dòng)的老年人來說，健康教育組（12.1%）與身體活動(dòng)組（13.2%）MCI或癡呆發(fā)生率無明顯差異〔OR（95%CI）=1.08（0.80，1.46）〕?？梢?，MCI健康教育的重要性。

醫(yī)護(hù)人員需要掌握專業(yè)的知識(shí)技能，針對(duì)與MCI相關(guān)的人群，采取有針對(duì)性且多樣化的健康教育策略，如健康講座﹑技能訓(xùn)練﹑電話回訪﹑家庭訪視等，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)﹑生活方式﹑認(rèn)知功能訓(xùn)練﹑社會(huì)心理干預(yù)等指導(dǎo)，此外，還要建立社區(qū)MCI患者健康檔案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的認(rèn)知功能。在進(jìn)行MCI健康教育時(shí)，需要注意以下方面：（1）服務(wù)時(shí)間上要求長期而連續(xù)；（2）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者的自覺性和主動(dòng)性：不僅是機(jī)械地參加定期的健康教育活動(dòng)，更重要的是掌握干預(yù)策略，融入自己的日常生活中，實(shí)現(xiàn)自我健康管理；（3）重在家屬參與，充分協(xié)助和監(jiān)督患者完成認(rèn)知干預(yù)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的掌控［9］。

2 社區(qū)護(hù)理

有學(xué)者檢索了2005—2014年國內(nèi)關(guān)于MCI護(hù)理方面的文獻(xiàn)，一共檢索出68篇相關(guān)文獻(xiàn)，每年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)目逐年增多，這些研究集中在社區(qū)和心理護(hù)理上，針對(duì)不同類型的MCI，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，開辟新的研究途徑，并引入各種研究方法［10］。

家庭照護(hù)人員通常缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)和陪護(hù)經(jīng)驗(yàn)，因此，若能建立護(hù)士﹑患者及照顧者的溝通渠道，則能動(dòng)態(tài)地評(píng)估和記錄患者的健康狀況，有助于延緩MCI患者病情的發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。顯然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在構(gòu)建此溝通渠道上具有巨大便利及優(yōu)勢(shì)，有研究者通過電話訪問﹑家庭隨訪﹑社區(qū)活動(dòng)等方式對(duì)112例MCI患者進(jìn)行了為期1年的家庭護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的生活自理能力﹑認(rèn)知功能顯著高于對(duì)照組［11］。張瑞芬等［12］在Friedman家庭評(píng)估模式的基礎(chǔ)上制定系統(tǒng)的家庭干預(yù)模式，并應(yīng)用于66例早期AD患者，在AD患者的生活質(zhì)量﹑自理能力及家庭照料者心理健康方面取得了顯著效果。Friedman家庭評(píng)估模式的核心是家庭結(jié)構(gòu)﹑功能及家庭與社會(huì)系統(tǒng)的關(guān)系。該模式以整個(gè)家庭單位為護(hù)理對(duì)象，以家庭健康為中心，通過對(duì)家庭的宏觀評(píng)估，采用整體﹑系統(tǒng)和互動(dòng)的護(hù)理方式，對(duì)家庭實(shí)施高級(jí)護(hù)理，達(dá)到增強(qiáng)家庭優(yōu)勢(shì)﹑促進(jìn)家庭健康的目的。此評(píng)估模式已廣泛應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理，取得了良好的效果［13］。

3 飲食干預(yù)

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)知功能障礙與維生素C和維生素E的攝入不足密切相關(guān)，因?yàn)榫S生素C和維生素E等抗氧化營養(yǎng)素可減輕體內(nèi)脂質(zhì)的過氧化，提高氧化酶的活性，延緩衰老，預(yù)防癡呆的發(fā)生［13］。在過去的幾年里，平衡飲食的有益作用已經(jīng)被證實(shí)，其中最具科學(xué)依據(jù)且可以預(yù)防癡呆發(fā)作的飲食方案是地中海飲食，ROBERTS等［14］進(jìn)行的病例對(duì)照研究顯示蔬菜﹑不飽和脂肪酸和較高的地中海飲食評(píng)分有利于改善認(rèn)知功能。地中海飲食是一種以高攝取魚類﹑蔬菜﹑豆類﹑水果﹑谷物﹑不飽和脂肪酸為主的飲食，低攝入乳制品﹑肉類和飽和脂肪酸，以及規(guī)律但適量地?cái)z入酒精。在這一飲食中，脂肪的總熱量占每日熱量的25%～35%，飽和脂肪酸占8%或更少［15］。

2013-07-19在華盛頓舉行的營養(yǎng)與大腦國際會(huì)議為公眾推薦了一套初步但實(shí)用的預(yù)防AD的飲食指南，內(nèi)容包括：（1）減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。（2）蔬菜﹑豆類（黃豆﹑豌豆和扁豆）﹑水果和全麥?zhǔn)称窇?yīng)取代肉類和奶制品，成為日常飲食的主要食物。（3）維生素E應(yīng)該來自食物，而不是補(bǔ)充劑。維生素E的健康食物來源包括芒果﹑木瓜﹑鱷梨﹑番茄﹑紅椒和菠菜，尤其是堅(jiān)果﹑種仁和油。維生素E的推薦日攝入量是15 mg/d。（4）每天的食譜應(yīng)包括一種提供維生素B12的可靠食物，如強(qiáng)化食品或能夠提供至少2.4 μg/d（成年人）維生素B12的替代食品。（5）如果使用復(fù)合維生素，應(yīng)選擇那些不含鐵和銅的復(fù)合維生素，只有在醫(yī)生指導(dǎo)下才服用鐵補(bǔ)充劑。（6）盡管鋁在AD中的作用仍有待調(diào)查，但那些希望盡量減少其攝入的人可以避免使用炊具﹑抗酸劑﹑發(fā)酵粉或其他含有鋁的產(chǎn)品［16］。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

國外學(xué)者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以提高體內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平［17］。因此，運(yùn)動(dòng)可以改善大腦的代謝活動(dòng)，促進(jìn)大腦中更多的樹突分支和突觸可塑性生長，為認(rèn)知活動(dòng)的發(fā)生提供一個(gè)豐富的環(huán)境，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。此外，運(yùn)動(dòng)本身對(duì)老年人的注意力的集中和分配﹑記憶力及執(zhí)行能力﹑手足協(xié)調(diào)性﹑平衡能力均有一定的維持和促進(jìn)作用，因而可以延緩認(rèn)知功能下降。大量研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，GROOT等［18］對(duì)一共包含802例患者的18項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析后表明，身體活動(dòng)的干預(yù)措施對(duì)癡呆患者的認(rèn)知功能有正面作用，且獨(dú)立于臨床診斷和干預(yù)頻率。

有學(xué)者對(duì)2002—2016年發(fā)表的21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述后表示，含有多個(gè)組成部分的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人的認(rèn)知功能最為有益［19］。我國學(xué)者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表示太極作為一種身心鍛煉，對(duì)認(rèn)知功能和記憶功能有積極的影響，尤其對(duì)記憶功能有更積極的影響［20］。BOSSERS等［21］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練的結(jié)合比單純有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更有效，其能減緩癡呆患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)能力的下降。日本的醫(yī)療人員在志愿者的幫助下針對(duì)42名65歲及以上具有記憶力下降主訴的老年人實(shí)施了為期12周的干預(yù)計(jì)劃，受試者每周在社區(qū)中心接受一次集體的愉快體育鍛煉，并鼓勵(lì)他們?cè)诟深A(yù)期間進(jìn)行家庭鍛煉和散步，結(jié)果顯示受試者在某些方面的認(rèn)知功能有所改善［22］。這種由社區(qū)主導(dǎo)﹑志愿者協(xié)助實(shí)施﹑運(yùn)動(dòng)量尚可﹑形式富于變化﹑不受器械和場地限制的干預(yù)項(xiàng)目很適合在社區(qū)老年人中推廣應(yīng)用。

5 認(rèn)知功能訓(xùn)練

我國學(xué)者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表明，經(jīng)過認(rèn)知功能訓(xùn)練，MCI患者整體認(rèn)知和總體自我評(píng)價(jià)均顯著提高，具體來說，MCI患者在語言﹑焦慮評(píng)分和機(jī)能水平方面獲得了中等度的好處，在情景記憶﹑語義記憶﹑執(zhí)行功能/工作記憶﹑視覺空間能力﹑注意力/處理速度﹑簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分﹑自我評(píng)價(jià)的記憶問題﹑生活質(zhì)量﹑日常生活活動(dòng)和抑郁評(píng)分等方面得到了輕度的好處；此外，認(rèn)知功能訓(xùn)練干預(yù)的隨訪數(shù)據(jù)也提示MCI患者持續(xù)受益；由此可見，認(rèn)知訓(xùn)練可以成為提高M(jìn)CI患者認(rèn)知功能和機(jī)能水平的一種有效方法［23］。

成燕等［24］對(duì)我國社區(qū)MCI患者進(jìn)行了“多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練”干預(yù)效果的探索，結(jié)果顯示此干預(yù)效果明顯，依從性好，對(duì)社區(qū)MCI老年人的認(rèn)知功能具有促進(jìn)或保持作用，其包括記憶訓(xùn)練﹑漢諾塔﹑數(shù)字推理﹑圖形推理﹑文字推理﹑策略訓(xùn)練﹑視覺空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練﹑手工藝品制作﹑健身等。家庭成員參與干預(yù)的認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目在MCI患者中也顯示出了積極的作用，一定程度上也改善了MCI患者的心理癥狀［25］。PAYNE等［26］研究了一種基于家庭的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練（CCT）計(jì)劃的效果，結(jié)果表明基于家庭的訓(xùn)練可能是探索老年人認(rèn)知可塑性的范圍和極限的可行選擇?；陔娔X完成的認(rèn)知訓(xùn)練也是目前研究的熱點(diǎn)。CAVALLO等［27］進(jìn)行的研究顯示接受CCT的患者在神經(jīng)﹑心理方面有顯著改善，但12個(gè)月后這些效果下降。TEN BRINKE等［28］也正在開展一個(gè)為期8周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估一個(gè)商業(yè)的CCT程序?qū)τ?5～85歲的老年人在認(rèn)知功能方面的效果，并探索潛在的神經(jīng)機(jī)制，結(jié)果可能在改善老年人認(rèn)知功能方面有一定啟示意義。

目前大量研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可以有效提高老年人的認(rèn)知功能和機(jī)能水平［29-30］。近年來，有研究者開發(fā)了一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的功能任務(wù)鍛煉計(jì)劃，專門促進(jìn)工作記憶和執(zhí)行能力方面的認(rèn)知功能，目的是提高老年人與MCI患者的日常功能狀態(tài)；該項(xiàng)目被命名為“FcTSim”，其中模擬（Sim）功能任務(wù)（FcT）作為認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)干預(yù)的手段，其涉及一組視覺空間功能任務(wù)（物品的放置和收集），遵循特定的運(yùn)動(dòng)模式，增加不同層次的認(rèn)知需求，且應(yīng)該由一個(gè)訓(xùn)練有素的治療師進(jìn)行干預(yù)，需要進(jìn)行培訓(xùn)以確保執(zhí)行程序和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化［31］。研究已證實(shí)此計(jì)劃在改善老年MCI患者的認(rèn)知功能和機(jī)能水平方面是可行的［32］。

6 西藥治療

大量研究結(jié)果表明，西藥治療對(duì)于MCI沒有明顯效果［33］。很多藥物的臨床試驗(yàn)結(jié)果存在爭議。COOPER等［34］進(jìn)行的系統(tǒng)綜述指出，多奈哌齊在兩項(xiàng)試驗(yàn)中提示可以提高認(rèn)知能力，然而，其他七項(xiàng)關(guān)于膽堿酯酶抑制劑研究的結(jié)果卻并不樂觀。吡貝地爾，一種多巴胺激動(dòng)劑，在一項(xiàng)研究中顯示對(duì)改善認(rèn)知功能有效，然而，此研究中對(duì)MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不嚴(yán)格，有些參與者可能患有癡呆。孟慶慧等［35］研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖磷脂酰膽堿能降低MCI患者的血清白介素1β（IL-1β）﹑腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，并改善海馬的代謝，對(duì)MCI有一定的治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)法舒地爾能改善遺忘型MCI（aMCI）患者的記憶能力，其對(duì)海馬神經(jīng)元的保護(hù)可能是其作用機(jī)制之一［36］。目前，全球批準(zhǔn)上市的抗AD藥物僅6個(gè)，以對(duì)癥治療為主，不良反應(yīng)多，且不能阻止和延緩病程進(jìn)展。此外，在藥物治療方面更多大樣本量﹑長隨訪時(shí)間的權(quán)威研究也是十分必要的。

7 中醫(yī)治療

中醫(yī)是我國醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)和特色，國內(nèi)研究者開展了大量關(guān)于中藥和針灸對(duì)認(rèn)知功能效用的研究，也有國外研究者關(guān)注著中醫(yī)治療。2008年，DEKOSKY等［37］進(jìn)行了平均為期6.1年隨訪時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示認(rèn)知功能正常的老年人或MCI患者每天服用2次銀杏葉片共120 mg后，老年癡呆或AD的發(fā)病率并沒有有效降低。而我國學(xué)者使用銀杏葉片治療MCI患者1年，發(fā)現(xiàn)能夠較好地改善認(rèn)知功能，并初步觀察到能降低癡呆的轉(zhuǎn)化率，但1年的臨床療效較半年時(shí)未見明顯提高，提示尚有待于延長治療時(shí)間以進(jìn)一步觀察該藥的遠(yuǎn)期藥效變化［38］。還腦益聰膠囊對(duì)MCI患者的記憶﹑中醫(yī)癥狀﹑腦血流﹑自由基﹑炎性遞質(zhì)及脂代謝變化等方面均有較好的作用［39］。天泰l號(hào)可以顯著改善MCI患者的認(rèn)識(shí)功能障礙，并能降低MCI向AD的轉(zhuǎn)化率［40］。針刺療法本身似乎優(yōu)于單純西藥治療，而結(jié)合其他療法能更有效地改善認(rèn)知功能［41］。經(jīng)皮穴位電刺激可改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，提高日常生活能力［42］。穴位按摩可以促進(jìn)與認(rèn)知功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善腦功能，減緩腦萎縮，進(jìn)而提高 MCI 患者的認(rèn)知功能［43］。

8 小結(jié)及展望

綜上所述，目前有很多在社區(qū)可開展的MCI干預(yù)措施，可以以社區(qū)為平臺(tái)，結(jié)合慢病基層防治模式，開展MCI綜合健康管理項(xiàng)目，此舉必將帶來可觀的健康狀況改善，且惠及面最廣，成本最低［44］。通過對(duì)社區(qū)老年人的健康教育﹑飲食干預(yù)﹑運(yùn)動(dòng)鍛煉﹑認(rèn)知功能訓(xùn)練﹑藥物保健和康復(fù)治療等進(jìn)行綜合干預(yù)，延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，提高癡呆患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療花費(fèi)。全科醫(yī)生作為社區(qū)居民健康的“守門人”，應(yīng)了解﹑掌握MCI的社區(qū)干預(yù)措施，成為MCI基層綜合防治的重要人員，更好地為MCI患者提供必要的﹑全方位的醫(yī)療服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：嚴(yán)飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；陳陽、楊蓉進(jìn)行文章的修改；陸媛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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