淺談張聲生教授的脾胃觀*

詹先峰，張聲生

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

脾胃學說是中醫(yī)藏象學說的重要組成部分，它萌芽于《內經(jīng)》、《難經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，至金元李東垣將其發(fā)展完善，形成了金元時期著名的補土派，對后世產生了深遠影響，后世醫(yī)家對脾胃學說推崇倍至并在李東垣的基礎上又有發(fā)展。明清時期以李中梓、趙獻可等為代表不僅發(fā)展了李東垣溫補脾胃的思想，并在此基礎上發(fā)展出了命門學說并提出了“腎為先天之本，脾為后天之本”的觀點，明清之繆希雍、葉天士在溫補脾胃的基礎上，提出了脾胃分治、脾宜升則健、胃宜降則和的觀點，并有滋脾陰，養(yǎng)胃陰的新思路，這些醫(yī)家不斷發(fā)展和完善脾胃學說[1]。張聲生教授是中國著名的脾胃病專家，勤求博采，善納新知，經(jīng)驗豐富，在30多年的脾胃病治療與研究中，繼承創(chuàng)新，形成了自己獨到的脾胃觀，用之于臨床療效斐然。

1 發(fā)病觀

1.1脾胃虛弱是脾胃病起病之源 張聲生教授認為脾胃之間密切配合，陰陽、升降、納運、燥濕相反相成，為人體產生充足的精、氣、血、津液以濡養(yǎng)人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅，人賴此以生，人賴此以活，故而可稱“后天之本”。所以張聲生教授認為脾胃功能正常與否、脾胃氣血盛衰與否，對人體健康及疾病產生及預后起著重要作用，因而如何保持及恢復脾胃的正常生理功能在脾胃病的防治中至關重要。

中醫(yī)發(fā)病學認為[2]疾病的發(fā)生發(fā)展取決于邪正雙方的盛衰，正邪交爭的結果決定疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸的全過程。張聲生教授深知正邪交爭在脾胃病中的作用，認為正氣在整個發(fā)病過程中起主導作用，并認為在脾胃病發(fā)病過程中所說的正氣便是脾胃之氣，所謂胃氣是也。古人云“四季脾旺不受邪”、“有胃氣則生，無胃氣則死”，張聲生教授認為脾胃之氣足則脾胃不病，人亦安和，脾胃之氣不足則脾胃即病，諸病皆起，致病因素作用于人體是否產生疾病取決于人體正氣的強弱，正勝邪卻則不病，邪勝正負則病。所以在脾胃病的發(fā)病過程當中，脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，正如古語所云“木必自朽而后蟲生”。

1.2重視直接病因、明辨內生邪氣 張聲生教授強調脾胃虛弱在發(fā)病過程中的主導作用，但也不能忽視邪氣的作用。中醫(yī)發(fā)病學認為[2]正氣不足是疾病發(fā)生的內部因素，邪氣是疾病發(fā)生的重要條件，所以在脾胃病的發(fā)病過程及脾胃病的防治中不能忽視邪氣的存在。邪氣與正氣相對而言，泛指各種致病因素，從中醫(yī)發(fā)病學來看邪氣即是病因，是疾病發(fā)生的原因，包括六淫、癘氣、七情、飲食、勞逸、外傷、諸蟲、病理產物等[2]。張聲生教授認為影響脾胃病發(fā)生的病因主要包括外邪侵襲、飲食失宜、情志失調、勞逸失度、內生邪氣5個方面，他將這些病因分為直接病因（外邪、飲食、情志、勞逸）與內生邪氣（氣、血、痰、火、寒、濕、食）兩大類，并指出內生邪氣主要包括氣滯、濕阻、食積、痰結、火（熱）郁、寒凝、瘀血，它們可以單獨為患，亦可相兼為病。內生邪氣既是病理產物，也是致病因素，它們因脾胃功能失常產生，并反過來成為致病因素影響脾胃正常生理功能，最終導致脾胃病產生。張聲生教授臨證之時重視通過問診對病患可能存在的直接病因進行詢問，并善于從中醫(yī)診斷學的角度通過“審證求因”了解并認識內生邪氣的存在，張聲生教授認為這有助于對病因及邪氣有充分的認識，有助于對疾病作出全局的判斷，對疾病的診斷、治療和預防具有重要的價值。

1.3脾胃升降、納運失常是脾胃病的基本病理變化 脾主運化而升清，胃司受納腐熟而降濁，升清降濁是脾主運化、胃主受納腐熟的具體體現(xiàn)，是對脾胃正常生理功能的高度概括，故葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”。正常情況下脾胃升降有序、納運有度共同完成對飲食的消化吸收而滋養(yǎng)全身。張聲生教授認為在致病因素及內在脾胃虛弱的作用下，正氣與邪氣交爭，邪勝正負則病，最終脾胃正常生理功能被破壞而處于病理狀態(tài)之中從而導致脾胃病的產生，而脾胃升降、納運失常是脾胃病產生后的基本病理變化。脾胃升降、納運失常之變化主要包括脾失健運、脾升不及、脾氣下陷和胃失受納、胃降不及、胃氣上逆，并有其具體表現(xiàn)，如脾不升清，在上則為眩暈、乏力，在中為痞滿納呆，在下發(fā)為泄瀉，如胃不降濁，在上則發(fā)為嘔逆噯氣，在中為脘腹脹滿疼痛，在下則為便秘，可見脾胃升降、納運失常可導致嘔吐、噯氣、呃逆、反酸、脘腹脹滿、疼痛、納呆、便秘、泄瀉等各種病變。所以張聲生教授指出恢復脾胃升降、納運的正常生理狀態(tài)是治療脾胃病的關鍵。

2 治療觀

2.1標本兼治、扶正祛邪、補虛瀉實為脾胃病的治療原則 張聲生教授發(fā)病觀認為脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，病因、邪氣是脾胃病發(fā)生的重要條件、致病之標。脾胃虛弱是言其本、言其正、言其虛，病因、邪氣是言其標、言其邪、言其實，標本、正邪、虛實分則為三，合則為一。臨證之時需兼顧疾病的本和標、正與邪、虛與實。強調治本，但不忘治標；強調扶正，但不忘祛邪；強調補虛，但不忘瀉實。張聲生教授提出標本兼治、扶正祛邪、補虛瀉實是治療脾胃病需遵循的基本原則。

針對疾病之本，張聲生教授提出補益脾胃的治療思路，這是扶正補虛的具體體現(xiàn)，據(jù)脾胃虛弱的不同程度，靈活選用補益脾胃的藥物及藥物劑量，常用藥物有黨參、太子參、黃芪、白術、茯苓、薏苡仁等。針對疾病之標，臨證之時張聲生教授重視直接病因、明辨內生邪氣。針對直接病因，無論在疾病的治療及預防調護當中，告誡患者適時避免寒熱、暑濕等外邪的侵害，保證飲食適宜，勿過饑過飽；節(jié)律失宜、寒熱失宜；調暢個人情緒；保證情緒舒暢；適當運動，適時休息，勿過勞過逸；助氣血流通，增強體質。針對內生邪氣，據(jù)具體病邪的不同靈活選用理氣、活血、化痰、祛濕、清熱（滋陰）、消食、散寒（溫里）等方法及相應藥物進行治療。無論是針對直接病因的預防調護措施，還是針對內生邪氣的不同治法及藥物，都是祛邪瀉實的具體體現(xiàn)，并可達“邪祛則正自安”的效果。

2.2健脾益氣、降氣和胃為脾胃病的治療大法 張聲生教授認為脾胃升降、納運失常是脾胃病的基本病理變化，所以如何恢復脾胃正常的升降、納運功能是治療的關鍵。本虛標實是脾胃病病機的根本特點，而脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，張聲生教授認為脾胃虛弱在脾胃病的發(fā)生發(fā)展及轉歸當中具有主導作用，故在臨證之時張聲生教授重視從扶助正氣的角度入手治療脾胃病，所謂“正氣存內，邪不可干”、“正勝則邪卻”是也，并根據(jù)脾胃“脾主運化而升清，胃司受納腐熟而降濁，脾宜升則健，胃宜降則和”的生理特性，提出“健脾益氣、降氣和胃”是脾胃病的治療大法。同時，張聲生教授指出補益脾胃不可呆補，應順應脾胃升降納運的生理特性，需以通為補，以化為用，故藥物選擇上在選用補益脾胃藥物（黨參、太子參、黃芪、白術、茯苓、薏苡仁等）的同時，還選用通降胃氣的藥物（旋覆花、枳殼、枳實、木香、厚樸、萊菔子、蘇梗等）配合使用，組成治療脾胃病的基礎方，然后根據(jù)病情的需要以及邪氣的不同隨證進行加減。需明確的是，強調從扶正的角度入手治療脾胃病，同時亦不能忽視邪氣的存在，因為邪氣是疾病發(fā)生的重要條件。所以臨證之時，通過辨證辨別邪氣的不同，認識并了解影響疾病發(fā)生的病因及邪氣，針對性的配合使用理氣、活血、化痰、祛濕、清熱（滋陰）、消食、散寒（溫里）等方法及相關藥物進行治療，如此以達“邪祛則正自安”的目的，并最終達到恢復脾胃正常的升降、納運功能的目標。

2.3脾虛氣滯方為張聲生教授治療脾胃病的基礎方 張聲生教授在其脾胃病發(fā)病觀及治療觀的指導下，臨證之時有其治療脾胃病的基礎方———脾虛氣滯方，方藥如下：黨參15～25 g，炒白術10～15 g，茯苓10～15 g，三七粉3～6 g，枳殼10 g，木香10 g，萊菔子15～25 g。該方由四君子湯加減而來，取四君子湯健脾益氣以遂脾宜升則健，并于方中加入枳殼、木香、萊菔子以降氣和胃、助納消食以遂胃宜降則和，如此配伍則契合張聲生教授補益脾胃以通為補、以化為用的原則。方中加入一味三七以活血化瘀，脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾胃升降失常導致人體氣機運行障礙，氣機運行障礙必然導致血的運行障礙，張聲生教授常說“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”即是此意，活血化瘀不僅有治病求本之意，更有未病先防之妙，可以截斷病變發(fā)展趨勢，瘀血已成者可去之，瘀血未成者可防之，如此該方則有復脾胃之升降、助脾胃之納運之基本功效，臨證之時再據(jù)具體病情需要隨證加減。

2.3.1妙用四君，升降并用，靈活變通 方中黨參味甘性平，專于補中益氣且不溫燥，常用于氣虛而寒熱不顯者，其用量15～25 g；氣虛甚者常改用黃芪，用量15～45 g，氣虛而易自汗盜汗者多用生黃芪15～25 g，取其益氣固表之效，氣虛更甚而疲乏無力、頭暈眼花，甚至氣虛下陷、臟器脫垂者則用炙黃芪25～45 g，取其補氣升陽之效，并配以升麻6 g、柴胡6 g增加升提之力，取補中益氣湯之意；小兒或氣陰兩虛之人則選用太子參15～25 g清補氣陰。

方中白術，據(jù)炮制方法不同分為生白術與炒白術，其味甘苦性溫，具健脾益氣燥濕之效，被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”。炒白術長于補氣健脾復脾運，且能燥濕利水除濕邪，適用于脾虛失健，水濕內生而致的食少、便溏或泄瀉、痰飲等癥，其用量10～15 g；魏龍驤[3]提出“白術通便秘”，臨證常用生白術，用量30～150 g，《本草真實》記載“白術多脂，性雖燥而能潤，溫而能和”。張聲生教授[4]臨證善用生白術治療便秘，用量30～60 g，并認為重用生白術治便秘乃取其健運脾陽、多脂而潤，脾健而能灌溉四旁以行津液之效，相關文獻[5]報道生白術較炒白術有更好的促進胃腸蠕動的作用。張聲生教授還指出白術與蒼術相似，均具有健脾與燥濕功效，臨證需辨別使用，白術以健脾益氣為主，用于脾虛濕困偏虛證者，蒼術以苦溫燥濕為主，適于濕濁內阻偏實證者，若脾氣虛且濕濁重者可兩者同用，蒼術用量10～15 g。

方中茯苓味甘淡性平，善于健脾利水滲濕，專為脾失健運，濕邪內生而設，且最適于寒熱不顯者，并契合“脾喜燥惡濕”的生理特性，睡眠欠安者改用茯神10～15 g寧心安神，皮膚水腫者改用茯苓皮10～15 g，利水消腫，濕熱毒邪內盛而生濕瘡疥癬、關節(jié)疼痛不利、苔黃厚膩者改用土茯苓20～30 g，清熱解毒除濕、利關節(jié)，現(xiàn)代藥理研究[6]顯示土茯苓所含化學成分以甾體皂苷類為主，具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化、利尿、鎮(zhèn)痛等作用。張聲生教授還喜用薏苡仁以健脾滲濕，濕熱內生者用生薏苡仁25 g，健脾滲濕清熱；脾虛有濕而熱不顯者用炒薏苡仁25 g，健脾滲濕。現(xiàn)代藥理研究[7]表明薏苡仁所含薏苡仁酯及薏苡仁油具有抗腫瘤作用，廣泛用于胃癌、腸癌、肝癌等的治療或輔助治療，張聲生教授常于慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)中重度腸化、異型增生時將茯苓改用薏苡仁抗腫瘤以防病情進展。

另外，張聲生教授將木香、枳殼、萊菔子3藥稱為“理氣三角”，不僅可以降氣和胃、助納消食，而且可以通理胸中膈氣、胃脘滯氣、大腸腑氣，與健脾益氣的四君子湯配伍運用契合補益脾胃以通為補、以化為用的原則，使脾虛氣滯方具有復脾胃升降、助脾胃納運之基本功效。其他通降胃氣的藥物張聲生教授也善于據(jù)患者病情的不同靈活選用[4，8-9]，如嘔惡、噯氣、呃逆、吐酸等以胃氣上逆為主要病機病變者加用旋覆花10～15 g，代赭石10～15 g增強通降胃氣功效，頑固性呃逆可配合公丁香10 g、柿蒂10 g下氣止呃，嘔惡明顯者加用竹茹10 g、枇杷葉10 g降氣止嘔，便秘者去木香、枳殼，加枳實10 g、厚樸10 g增強下氣通腑之力。

2.3.2審證求因，隨證加減 氣滯、濕阻、食積、痰結、火（熱）郁、寒凝、瘀血是脾胃病常見致病邪氣。氣滯者每與肝相關，所謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”，故張聲生教授臨證之時每予疏肝理氣之法，常用藥物有香附、香櫞、佛手、蘇梗、柴胡、娑羅子、白芍、郁金、延胡索等，其中白芍、郁金、延胡索3藥是張聲生教授常用的“止痛三角”，常用于肝胃氣滯、肝脾不調之脘腹脹滿疼痛諸癥；濕阻者每與脾失健運相關，張聲生教授每予祛濕之法，包括淡滲利濕的茯苓、薏苡仁、玉米須、茵陳蒿、冬瓜仁等,芳香化濕的藿香、佩蘭、砂仁、蠶砂、白豆蔻等及苦寒燥濕的黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等；食積者每與胃失受納腐熟相關，張聲生教授常予消食化積藥，常用藥物有焦神曲、雞內金、萊菔子、連翹等；痰結者每因濕聚而成痰，化濕與化痰藥常配合使用，張聲生教授常用化痰藥物有半夏、貝母、竹茹、前胡、桔梗等。其中半夏據(jù)炮制方法不同可分為清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲，張聲生教授常據(jù)不同病情合理選用，清半夏長于化痰，法半夏長于燥濕，姜半夏長于降逆止嘔，半夏曲長于消食和胃。因胃為陽明燥土，多血多氣，故火熱者每見于胃，常用藥物如生石膏、知母、天花粉等，因胃喜潤惡燥，火熱又易傷陰，故常配合麥門冬、生地、石斛、北沙參等滋養(yǎng)胃陰。其他如肝火者張聲生教授每予珍珠母、龍膽草等清肝火，心火者予黃連、生地等清心火，還需注意的是脾胃病中每見濕熱相兼為患，常用清熱化濕藥物如黃連、黃芩、蒲公英、連翹、白花蛇舌草、敗醬草等。寒凝者每因外寒侵襲及脾胃虛寒，寒邪內生所致，患者惡食生冷、脘腹怕冷，病情遇寒加重、得溫緩解，張聲生教授臨證每予炮姜、高良姜、吳茱萸、桂枝等溫胃散寒，兼有外寒者配合蘇葉、藿香、防風等疏風散寒。瘀血者每因氣機阻滯、血行不暢而成，張聲生教授認為活血化瘀包括養(yǎng)血活血、活血祛瘀、破瘀活血，常用養(yǎng)血活血藥物有當歸、丹參、雞血藤等，活血祛瘀藥物有三七、蒲黃、五靈脂、川芎、延胡索、郁金等，破瘀活血藥物有三棱、莪術等。脾虛氣滯方是張聲生教授脾胃病治療的基礎方，臨證之時張聲生教授善于據(jù)患者病情的不同及邪氣的不同，謹守病機，隨證加減。

2.3.3辨病不同，經(jīng)驗用藥 張聲生教授臨證經(jīng)驗豐富，善于中西互參，據(jù)疾病的不同有其相應的經(jīng)驗用藥。如針對胃食管返流病，張聲生教授[9]認為病機關鍵是脾胃虛寒、肝胃郁熱，喜用吳茱萸與黃連相配寒熱并用、辛開苦降，并據(jù)寒熱程度的不同靈活調整吳茱萸及黃連的用量，熱重者吳茱萸3 g，黃連5 g，寒重者吳茱萸5 g，黃連3 g；針對胃食管返流出現(xiàn)咽喉不適者，常選用藏青果、鳳凰衣、錦燈籠等清熱利咽。針對便秘，除喜用生白術通便外，張聲生教授[4]常配以當歸20 g、瓜蔞25 g、柏子仁25 g養(yǎng)血潤腸，若出現(xiàn)便干如羊糞、腹脹難下、舌紅質干者，常短期使用酒大黃6～10 g、玄明粉3～6 g瀉下攻積，并注意中病即止、及時調方。針對慢性萎縮性胃炎[10]，凡組織病理見有腸上皮化生或不典型增生者，應酌加抗癌散結之品，張聲生教授常用夏枯草、天花粉、牡蠣、煅瓦楞子、白僵蠶、刺猬皮、炮穿山甲等，以及蟲類藥蜈蚣、全蝎、水蛭等。針對女性，伴有月經(jīng)不調、經(jīng)少夾血塊、痛經(jīng)者，張聲生教授常將三七改用當歸、白芍、益母草等養(yǎng)血活血。針對老年人伴有胸痹、心痛等癥狀者，常將三七改為丹參以活血止痛，現(xiàn)代藥理研究[11]表示其具有擴張冠脈、改善心肌缺血等作用。

3 結語

張聲生教授在其30多年的脾胃病治療與研究中，形成了自己獨到的脾胃觀，筆者從脾胃病的發(fā)病、治療兩方面介紹了張聲生教授的脾胃觀，對脾胃觀有了一定的認識和了解，用之于臨床療效確切，其學術思想值得總結、學習和傳承。