鄭可婧，李竹英

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150040）

劉建秋教授為黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院呼吸科學術帶頭人，主任醫(yī)師、博士研究生導師，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，2013年全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。劉建秋教授已從事醫(yī)學臨床及相關教研工作40余年，期間熟讀中醫(yī)古方、經(jīng)方并悉心鉆研中國各家中醫(yī)經(jīng)典理論，擅長使用中醫(yī)與西醫(yī)相結合的思維防治慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺不張、肺纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病。劉建秋教授認為，肺不張其發(fā)病機制更似中醫(yī)肺痿之病，其治療方法以“補肺生津”為主，兼以化痰、祛瘀、降濁之法，選方用藥為在治燥劑的基礎上臨證加減化痰、祛瘀、降濁的藥物，通過辨證施治可在臨床上取得良好的治療效果。筆者有幸?guī)煆膭⒔ㄇ锝淌冢诟S劉教授學習的過程中收獲良多，現(xiàn)將其治療肺不張的經(jīng)驗介紹如下。

1 病名歸屬

肺不張并非一獨立疾病，任何原因引起的肺無氣或肺內(nèi)氣量減少，伴有肺組織萎陷，肺體積縮小，即稱為肺不張[1]。肺不張的診斷可通過胸部放射學檢查及支氣管鏡檢查結合病史、臨床表現(xiàn)進行確診，而其他輔助檢查手段起支持診斷作用。正如隋·巢元方《諸病源候論·肺萎候》中論及“痿與萎同，弱而不用之意?！?。清·尤在涇《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣》篇注云：“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也?！庇眯蜗蟊葦M之法以釋其義。所以盡管中醫(yī)古代文獻中并無肺不張此病名，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸為“肺痿”的范疇。

2 病因病機

歷代諸家對肺痿病因的論述雖有所不同，但歸結起來不外乎重亡津液、熱在上焦、風邪中傷于肺、久病遷延失治、飲食將息失宜等，較之現(xiàn)代醫(yī)學肺不張的發(fā)病機制，認識上有很多共同之處。劉建秋教授總結本病的病因不外乎5個方面：一為體衰久病，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導致肺中陰津或陽氣虛弱，此為本病發(fā)生的內(nèi)在原因；二為感受外邪，六淫外邪大多首先侵襲肺臟，致使肺失宣降，功能失常，此為本病發(fā)生的重要誘因；三為邪毒侵肺，如物理性或化學性等損害直接損傷肺臟，同樣也是臨床常見的病因之一；四為用藥不當，如使用某些藥物劑量過大或時間過久時，會對肺臟產(chǎn)生損傷導致肺氣虛弱而致本??；五為飲食、情志失調(diào)，過食生冷易傷陽氣，過食辛辣易傷陰液，而過于悲傷等不良情志刺激也易損傷肺臟，這些均可導致肺氣的痿弱不用。劉教授認為本病病位主要在肺，發(fā)生發(fā)展過程中亦與腎、脾關系緊密，因此臨床上常可見虛實、寒熱相互錯雜的復雜病機。

3 辨證診療特色

縱觀此病全程，肺氣虛損貫穿始終，因虛致實的致病特點使痰瘀互結成為重要的病理因素。對此劉教授提出補肺生津、益腎健脾、化痰祛瘀降濁的治則。不同的辨證施治角度突出了中醫(yī)診療特色的個體化，具體表現(xiàn)如下。

3.1補肺生津以固其本 《素問·病能論》曰：“肺為藏之蓋也?！薄峨y經(jīng)·三十二難》亦載道：“五臟俱等，而心肺獨在高上者?！笨梢姺闻K于古代時即被視為極重要的臟器?！鹅`樞·九針》言：“肺者，五臟六腑之蓋?！币鉃榉巫鳛椤跋喔抵佟保淙~百瑩，覆于諸臟之上。而又因肺為清虛之府，纖芥不容，懼熱畏寒，喜潤惡燥，故肺為嬌臟[2]。肺臟的濡潤依賴于津液的輸布，與此同時肺臟也為水之上源以維持全身的水津輸布。肺主通調(diào)水道，正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！惫十敺螝馓摀p時，津液無以生化，病久陰液耗傷太過則肺失濡養(yǎng)，肺葉日漸痿弱不可用，而成肺痿。劉教授據(jù)此提出本病的治療全程應貫穿補肺生津之法，正因肺氣虛損為發(fā)病的前提，故補肺養(yǎng)肺以扶正固本，養(yǎng)陰生津以滋肺潤燥。劉建秋教授臨證診治時常選用麥門冬、黃芪、五味子、北沙參、人參等，既可益氣養(yǎng)陰而又補而不滯，使肺中津液得以恢復，肺痿則可日漸好轉(zhuǎn)。

3.2益腎健脾以滋其源 腎為先天之本，它能推動和調(diào)節(jié)臟腑氣化，進而推動和調(diào)控著機體精氣血津液各自的新陳代謝及其與能量相互轉(zhuǎn)化的功能活動?！拔迮K之陽氣，非此不能發(fā)”，“五臟之陰氣，非此不能滋”，由此看來腎氣是否充盛尤為重要。腎又主水，全身水液代謝的調(diào)節(jié)可由腎氣主要司管，進行水液代謝時各臟腑發(fā)揮其各自的氣化功能，此時腎氣對肺脾之氣的運化和輸布就起著重要的促進和調(diào)節(jié)作用。而與腎相比，脾則為后天之本，脾主運化，可對人體攝入的飲食物進行消化分解，吸收其中的精華物質(zhì)即精微和津液，而后這些被吸收的食之精華則轉(zhuǎn)輸至心肺，最終布達于全身各處的功能。這些營養(yǎng)物質(zhì)正是化生氣血的主要原料,所以又稱脾為氣血生化之源，“脾主為胃行其津液者也”。因此脾所運化的津液上輸至肺，滋潤充養(yǎng)肺臟，致使肺氣充足。為此，在治療肺不張臨床用藥時，劉教授通常輔以金水相生法及培土生金法，如用熟地黃與百合相配伍、茯苓與桔梗相配伍等。

3.3化痰祛瘀降濁以通其絡 肺氣衰弱，無力布散水氣津液，進而釀生痰濁礙于肺絡；肺氣虛損，則血行無力遲緩，久之易成瘀血阻于肺絡。津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結，膠著纏綿，而痰瘀又可互生互化，久之壅阻肺絡，導致肺氣進一步虛損，如此反復循環(huán)周始，漸生肺痿，此病難愈。痰瘀作為此病的致病實邪，劉教授認為肺痿并非盡是虛證，存在因虛致實，虛實夾雜這一復雜病機。所以在總結多例臨床病例并結合中醫(yī)辨證施治后提出，在治療虛實夾雜的肺痿證型時，在補肺生津扶正固本的基礎上，化痰祛瘀降濁以祛其標，使得邪祛不傷正，正復而不留邪。另外劉教授強調(diào)，在實際治療過程中需要注意的是，要根據(jù)患者的實際病情，辨證論治，選用方藥靈活配伍，例如半夏配枇杷葉，一燥一潤，既相互增強又相互制約，祛痰之功甚好；貝母配瓜蔞，一清一潤，此兩味藥皆有開散之性，進而化痰散結之功倍增。加減得當，隨癥適之，切不可急功近利盲目追求療效迅速，而忽視了補虛攻邪之輕重。正如清代喻嘉言《醫(yī)門法律》說“肺痿屬虛，決不可用峻法，大驅(qū)涎沫，以圖速效，反促其斃”。

4 醫(yī)案舉隅

患者男性，65歲，2017年6月2日初診，因“咳嗽、咳痰伴活動后胸悶氣短半年余”為主訴就診，該患曾于1 a前被診斷為胸腔積液，給予抗生素及胸穿抽水治療后已治愈，且胸腔積液病理培養(yǎng)結果未見明顯異常?？淘\：咳嗽，咳大量白沫痰，胸悶氣短，面色無華，神疲乏力，納呆食少，舌體略大質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。劉教授在對患者進行常規(guī)檢查后，給予輔助檢查：肺部計算機斷層掃描（CT），結果回報：右下葉不全性肺不張。西醫(yī)診斷：右下葉不全性肺不張。中醫(yī)診斷：肺痿，辨證為肺脾氣虛證。因此劉教授采用補肺健脾，祛痰通絡之法進行治療。處方：黃芪25 g，紫苑（蜜）15 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，白扁豆（炒）10 g，黨參15 g，當歸10 g，五味子20 g，丹參10 g，瓜蔞15 g，茯苓15 g，紫蘇子（炒）15 g，清半夏15 g，貝母（搗碎）15 g，桔梗15 g，甘草（炙）10 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。6月9日2診：患者咳嗽、咳大量白沫痰減輕，活動后仍胸悶氣短，神疲乏力，納呆食少，舌苔白膩，脈細滑。故仍以補肺健脾為主要治法，但祛痰通絡之效可酌減。處方：黃芪25 g，紫苑（蜜）10 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，黨參15 g，當歸10 g，五味子15 g，清半夏15 g，茯苓15 g，紫蘇子（炒）10 g，貝母（搗碎）10g，桔梗10g，陳皮10g，甘草（炙）10g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。6月16日3診：輕微咳嗽，少痰，活動后胸悶氣短、神疲乏力、納呆食少等癥減輕，舌淡苔白，脈細。此時主要以補肺健脾論治，處方：黃芪30 g，五味子20 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，黨參15 g，當歸15 g，茯苓15 g，貝母（搗碎）10g，陳皮10g，甘草（炙）15g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。此后復診皆辨證論治，隨證加減，服藥2個月后，該患咳輕無痰，活動后胸悶氣短明顯減輕，二便正常，飲食、睡眠尚可，復查胸部CT提示右下肺不張面積明顯減小，較之前好轉(zhuǎn)。

5 體會

西醫(yī)學中的肺不張系指一側(cè)肺或其一個或多個葉、段及亞段的容量及含氣量減少，肺組織塌陷[3]，臨床上可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急等一系列癥狀，肺不張可分為先天性和后天獲得性，而臨床上常見的為各種原因引起的后天獲得性肺不張。反觀中醫(yī)學中的肺痿是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥的，是一種肺臟慢性虛損性疾病[4]。就此看來，兩者無論是致病因素、臨床表現(xiàn)，還是病因病機、疾病演變，均存在多個相似之處，因此肺不張的治療可以參照中醫(yī)的“肺痿”進行辨證論治。劉教授在結合多年的臨床經(jīng)驗并通過實際的臨床診治獲得良好收效后，總結出對于該病的治療應遵循以補肺生津固其本為綱領，益腎健脾滋其源為輔助，佐以化痰祛瘀降濁通其絡的治療大法，該治療方法標本兼顧，補消并行，做到了既不盲目的一味補虛扶正導致病邪難祛，也避免了攻補失衡所致的肺氣進一步損傷。另外劉教授強調(diào)因為肺不張的病程長、預后差，所以也要注意本病的調(diào)護，無論是飲食還是情志及生活方式，均會對本病的治愈率及復發(fā)率產(chǎn)生一定的影響。肺不張并非為極難治愈性疾病，在西醫(yī)治療的基礎上發(fā)揚中醫(yī)的因人、因時、因地制宜并結合辨證施治，使治療方案個體化、人性化，充分地發(fā)揮中西合參，做到中西醫(yī)治療真正的結合，方能終獲全功。因此，未來還要進一步加強中西醫(yī)結合治療肺不張的臨床和實驗研究，以此提高肺不張的好轉(zhuǎn)率及治愈率。