施艷萍 王巨輝 王東艷 劉香杰 張玉潔 李 野

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 四平 136000）

應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，主要表現(xiàn)當(dāng)潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時，可引起大出血，并使原有疾病惡化。應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷的一種常見并發(fā)癥，在臨床工作中應(yīng)注意觀察和護(hù)理，現(xiàn)將體會報道如下。

1 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制

1.1 黏膜缺血，其黏膜的缺血程度常與病變程度正相關(guān)。黏膜缺血使上皮細(xì)胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和黏液，使由黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接和覆蓋于黏膜表面的碳酸氫鹽-黏液層所組成的胃黏膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+順濃度差進(jìn)入黏膜，而黏膜血流量的減少又不能將侵入黏膜的H+及時運(yùn)走，使H+在黏膜內(nèi)積聚而造成損傷。

1.2 胃腔內(nèi)H+向黏膜內(nèi)的反向彌散：這是應(yīng)激性潰瘍形成的必要條件。胃腔內(nèi)H+濃度越高，黏膜病變通常越重，若將胃腔內(nèi)pH維持在3.5以上，可不形成應(yīng)激性潰瘍。目前認(rèn)為，黏膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H+向黏膜反向彌散的量與黏膜血流量之比。在胃黏膜血流灌注良好的情況下，反向彌散至黏膜內(nèi)的過量H+可被血流中的HCO3-所中和（或）被攜走，從而防止H+對細(xì)胞的損害，反之，在創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜血流量減少，即使反向彌散至黏膜內(nèi)H+量不多，也將使黏膜內(nèi)pH明顯下降，從而造成細(xì)胞損害。

1.3 其他：尚有一些次要因素也可能參與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病，酸中毒時血流對黏膜內(nèi)H+的緩沖能力低，可促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。膽汁逆流的胃黏膜缺血的情況下可損害黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高，H+反向逆流入黏膜增多等。應(yīng)激潰瘍?nèi)魺o出血或穿孔等并發(fā)癥，在原發(fā)病得到控制后，通常于數(shù)天內(nèi)完全愈合，不留瘢痕。

重度顱腦損傷導(dǎo)致的應(yīng)急性潰瘍是由于腦組織水腫及顱內(nèi)壓增高等形成強(qiáng)烈的應(yīng)激因素，直接或間接影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)的功能，造成交感神經(jīng)興奮性改變，丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素使其增多，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，同時血中兒茶酚胺濃度增加，使胃血管收縮，胃黏膜屏障受損。也可由于迷走神經(jīng)過度興奮，使乙酰膽堿大量分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌增多，使胃內(nèi)氫離子濃度進(jìn)一步增高，并引起逆行擴(kuò)散。另外胰多肽升高也可導(dǎo)致胃酸過度分泌。這些因素最終導(dǎo)致胃、十二指腸黏膜壞死、糜爛出血和潰瘍，引起上消化道出血。

2 病情觀察

2.1 注意觀察患者的神志、面色、指甲、結(jié)膜是否蒼白或發(fā)紺，皮膚的顏色及溫度、末梢血液循環(huán)、有無四肢厥冷、尿量等。有無休克的發(fā)生。

2.2 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，尤其是血壓的變化，是否有高血壓在未用降壓藥的情況下血壓變得正?；蚱?，心率有無加快等。

2.3 應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀，15～30 min監(jiān)測生命體征，必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，了解血容量丟失情況。

2.4 觀察患者是否嘔吐，嘔吐物的顏色，是否為咖啡色來判斷有無出血。有無誤吸，是否需要?dú)夤芮虚_等。

2.5 在入院第2天常規(guī)給予下胃管，觀察胃液的顏色。留置胃管的意義：①可以觀察判斷出血是否停止及出血的量。②可以及時接負(fù)壓引流裝置，抽吸胃內(nèi)容物，減輕胃的壓力，減少 吸收有害物質(zhì)和氮質(zhì)血癥的發(fā)生，減輕胃脹。③抽出胃液，降低胃內(nèi)酸值，防止胃內(nèi)凝血塊被消化，有利于止血。④通過胃管給藥。⑤為以后進(jìn)食做準(zhǔn)備。

2.6 化驗檢查：檢查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白的數(shù)值來判斷。當(dāng)血紅蛋白＜90 g/L或血細(xì)胞比容＜0.2時可斷定有出血。檢查急診生化，是否有電解質(zhì)及算進(jìn)紊亂。做糞便隱血試驗。

2.7 觀察大便的情況，有無黑色柏油樣便。

3 預(yù)防性治療和護(hù)理

3.1 飲食的護(hù)理：飲食護(hù)理是綜合治療的一項重要環(huán)節(jié)，何時進(jìn)食及合理進(jìn)食有利于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。入院后禁食水3 d，3 d后可以鼻飼全流質(zhì)飲食，每次喂食前抽吸胃液，觀察有無出血的發(fā)生?？梢赃x用米湯、豆?jié){等堿性溫涼食物，少食多餐。

3.2 積極治療原發(fā)病，消除應(yīng)激因素，預(yù)防性藥物治療。①H2受體拮抗劑的應(yīng)用，如西米替丁、法莫替丁等。②抑制胃酸分泌與中和胃酸，常用的新型抑制胃酸分泌藥，有質(zhì)子泵阻滯劑，如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，每12 h一次靜點(diǎn)，療效比較可靠。③保護(hù)胃黏膜制劑如枸櫞酸鉍鉀，胃樂新等。④堿性抗酸藥如氫氧化鋁及其復(fù)方制劑。

4 應(yīng)激性潰瘍出血的治療和護(hù)理

4.1 西藥胃內(nèi)之血：去甲腎上腺素注射液口服用于上消化道出血，8～16 mg入冷生理鹽水250 mL中，每1～2 h服用50 mL或凝血酶1000～2000單位溶于10 mL生理鹽水中，每4 h胃內(nèi)注入1次。

4.2 中藥胃內(nèi)止血：云南白藥0.5 g溫水化開，每6 h一次鼻飼。

4.3 胃內(nèi)降溫止血：將冰鹽水反復(fù)胃內(nèi)沖洗，通過血管遇冷收縮，血流減少而達(dá)到止血的目的。

4.4 持續(xù)微量泵入生理鹽水50 mL加生長抑素3 mg。

4.5 積極補(bǔ)充血容量：出血量較多時，贏積極采取抗休克措施，原則是根據(jù)失液量的多少來制定護(hù)理計劃，血紅蛋白＜70 g/L，積極補(bǔ)液和輸血。

4.6 應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。應(yīng)用內(nèi)鏡治療，胃鏡下止血。

4.7 蛇毒血凝酶1單位肌內(nèi)注射，0.5單位靜脈注射。

4.8 采取以上方法不能止血或反復(fù)出現(xiàn)者，病情允許，可采取手術(shù)治療。

4.9 在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)使用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用質(zhì)子泵抑制劑PPI，療程為4～6周。

5 其他護(hù)理

5.1 口腔護(hù)理：由于患者禁食、鼻飼等不能有口進(jìn)食，導(dǎo)致口腔細(xì)菌繁殖，引起感染，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日4次，保持口腔清潔、無味，口唇涂油保護(hù)防干裂。

5.2 高熱的護(hù)理：由于顱腦損傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，體溫如果高于40 ℃，會使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物加物理降溫，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

5.3 皮膚的護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，保持患者皮膚清潔，定時翻身，按摩骨突部位，動作要輕柔，防止拖、拉、拽患者，防止皮膚受損；骨突部位給予泡沫敷料保護(hù)或給予氣墊床等。

5.4 便血的護(hù)理：如下消化道出血，大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈肛周，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹、褥瘡。

5.5 注意觀察患者的意識狀態(tài)等。

總之，應(yīng)激性潰瘍是重度顱腦損傷的常見并發(fā)癥，我們除了積極治療原發(fā)病的同時，還應(yīng)注意并發(fā)癥的治療和護(hù)理，我們通過采取以上的治療措施和護(hù)理取得了較好的治療效果。