蔡慧中 李惠春

近10余年發(fā)現(xiàn)，大量精神疾病患者首診于綜合性醫(yī)院，精神障礙住院患者年出院例數(shù)和診斷的構(gòu)成比在一定程度上可反映一個地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)需求的特點和變化趨勢。已有橫斷面研究調(diào)查了不同地區(qū)、不同醫(yī)院年出院患者的例數(shù)和構(gòu)成比[1-3]。由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同或樣本缺乏代表性，這些橫斷面調(diào)查的數(shù)據(jù)難以反映不同地區(qū)精神科住院服務(wù)需求的變化趨勢。筆者回顧了我院精神科近10年按照年齡段統(tǒng)計精神科常見疾病的病史資料，旨在進一步了解《精神衛(wèi)生法》頒布以來，相關(guān)法律、法規(guī)實施后本地精神障礙患者住院需求及特征變化，及時調(diào)整專業(yè)結(jié)構(gòu)及資源配置。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧我院精神科2006年10月至2016

年9月的住院患者病歷，患者主要來自浙江省，少部分來自江西、福建、安徽、山東等周邊省市。

1.2 方法 向我院病案室申請調(diào)查2006年10月至2016年9月精神科住院患者信息，包括姓名、性別、年齡、主要診斷、出院日期等資料。以2006年10月至2007年9月為1年，以此類推，逐一統(tǒng)計10年資料。同一例患者在同一年內(nèi)無論住院幾次，均計入該年度住院例數(shù)1次，同一例患者在不同年份住院，則分別記入該年度的住院例數(shù)。10年間我院精神科臨床工作曾用中國精神疾病分類方案與診斷標準系統(tǒng)第3版（CCMD-3）、國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）作為診斷標準。為了減少不同版本之間精神疾病分類和診斷標準的差異對統(tǒng)計結(jié)果的影響，本研究以患者的第一出院診斷按照精神分裂癥、分離轉(zhuǎn)換性障礙、抑郁癥、雙相情感障礙、軀體形式障礙、躁狂發(fā)作、焦慮障礙、驚恐障礙、強迫癥、進食障礙等10類進行重新歸類并記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。構(gòu)成比資料采用獨立樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 10年出院患者例次和例數(shù)及構(gòu)成情況 10個調(diào)查年份總出院例數(shù)為6 258例，其中男2 333例，占37.3%，女3 925例，占62.7%，女性多于男性，男女之比為1∶1.68，總計出院10 830例次。年出院患者的例數(shù)及例次在10年間均有所增長，年出院患者的例數(shù)由2006年的531例增加至2010年的808例，共增長1.5倍；年出院患者的例次由2006年的667例增加至2013年的1 461例次，共增長2.2倍。在調(diào)查年份內(nèi)出院例次≥2次的患者例數(shù)隨時間呈上升趨勢，由2007年的50例增加至2013年的182例。2006年出院患者中女性所占比例低于60%，其余年份出院患者女性比例均＞60%。見表1。2.2 主要疾病患者的年齡構(gòu)成情況 在調(diào)查的10個年度內(nèi)，出院患者的年齡主要集中在13～60歲。在6 258例出院患者中，病種前6位為抑郁癥、精神分裂癥、分離轉(zhuǎn)換性障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙及雙相情感障礙，共4 498例，占全部出院例數(shù)的71.9%。按年齡段劃分，男性患者中主要年齡段為21～30歲，共401例，占男性患者的17.2%；其次是13～20歲，共387例，占16.6%。女性患者中主要年齡段為21～30歲，共537例，占女性患者的13.7%；其次是41～50歲，共533例，占13.6%。按病種及性別劃分，診斷例數(shù)前3位的病種，男性患者主要為精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥，女性患者主要為抑郁癥、精神分裂癥、分離轉(zhuǎn)換性障礙。21～30歲年齡段性別比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。進一步將病種分為發(fā)育性疾?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙、抑郁癥）及應激性疾?。ㄜ|體形式障礙、焦慮障礙、驚恐障礙、強迫癥）[4-5]，性別比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.217，P＜0.05），說明在 21～30 歲年齡段，發(fā)育性疾病女性比率高于男性，而應激性疾病男性高于女性。見表2。2.3 不同病種入院例次、例數(shù)及性別構(gòu)成情況 6 258例患者中28.9%為再入院患者，男女比例為1∶1.73。不同病種中單次入院與再入院構(gòu)成比均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），但無性別差異。我科就診率前6位，再入院率前3位的疾病中，男性患者為雙相情感障礙、精神分裂癥、焦慮障礙；女性患者為雙相情感障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙。觀察期間再入院次數(shù)最多為1例診斷為軀體形式障礙的老年女性患者，總計再入院43次；其次是診斷為精神分裂癥的中青年男性患者，總計再入院41例次；再其次為2例同診斷為精神分裂癥的中青年女性患者，總計再入院33例次。就診率前6位疾病中，女性患者單次住院及再入院均高于男性患者，男女比率最高的疾病均為分離轉(zhuǎn)換性障礙（單次入院1∶2.7，再入院 1∶3.2），其次為軀體形式障（單次入院 1∶2.6，再入院 1∶2.7）。見表 3。

表1 10年出院患者例次、例數(shù)及構(gòu)成情況

3 討論

隨著精神疾病診斷標準的更新，各類精神疾病的診斷及年齡也發(fā)生相應變化。據(jù)原始資料統(tǒng)計精神疾病診斷有89種，包括器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、情感性精神病、創(chuàng)傷后應激障礙、酒精所致精神障礙、人格障礙等，其中診斷數(shù)量前6位的疾病分別為抑郁癥、精神分裂癥、分離轉(zhuǎn)換性障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙及雙相情感障礙。精神分裂癥、雙相情感障礙等發(fā)育性疾病有早發(fā)的趨勢，而抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙發(fā)病年齡相對較晚。本研究結(jié)果與浙江省15歲以上人群精神疾病流行病學調(diào)查[6]結(jié)果相吻合。

本研究發(fā)現(xiàn)，出院例次在10年內(nèi)最高增長2.2倍（年度8比年度1），出院例數(shù)最高僅增長1.5倍（年度5比年度1），隨后出院例次、例數(shù)呈逐漸下降趨勢。上述數(shù)據(jù)表示首診住院患者自年度5以后逐漸減少，再入院例數(shù)自年度8以后逐漸減少。分析其原因可能有以下幾點：（1）《精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的實施，中央及地方財政投入大量經(jīng)費，目的為了改善患者就醫(yī)條件，包括原有的精神科?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科科室擴建；原本沒有精神、心理相關(guān)科室的三級醫(yī)院需成立精神、心理相關(guān)科室，以上均使患者分流；（2）綜合醫(yī)院對平均住院日要求逐年增高，我科平均住院日8.5d（?？漆t(yī)院平均住院日30d），病情較重的患者，治療時間長，難以收入我科；（3）我科為綜合性醫(yī)院半開放式病房，病情重、配合度低的患者，有一定外跑風險，故建議至?？漆t(yī)院治療；（4）我科規(guī)定住院將患者需家屬陪護或請護工，由于生活經(jīng)濟壓力逐年增大，有些家屬會傾向?qū)⒒颊咚椭翆？漆t(yī)院（有些病區(qū)無需家屬陪護）。

表2 主要疾病患者的年齡段構(gòu)成情況[例（%）]

表3 不同病種入院例次、例數(shù)及性別構(gòu)成情況[例（%）]

雖然住院例次、例數(shù)及再入院率呈逐漸下降趨勢，但本數(shù)據(jù)資料顯示總例數(shù)6 258例中，有28.9%為再入院患者，再入院率較于欣[7]報道的4.1%高。精神分裂癥、雙相情感障礙及抑郁癥屬于重性精神障礙，以慢性病程為主，需定期至醫(yī)院隨訪。根據(jù)表2及表3的數(shù)據(jù)，精神分裂癥及雙相情感障礙首次發(fā)病年齡段集中在30歲以前，共961例，占總例數(shù)15.4%，再入院率為40.4%；抑郁癥患者首次發(fā)病年齡段集中在40～60歲，共462例，占總例數(shù)7.4%，再入院率為29%。在21～30歲年齡段，發(fā)育性疾病和應激性疾病存在性別差異，本研究結(jié)果與段興斌等[8]結(jié)果相吻合。有相關(guān)研究顯示老年抑郁癥的患病率為11.5%[9]，隨著老齡化進程的加快，抑郁癥患者將進一步增長。

分析近幾年住院例數(shù)、例次逐漸減少的情況下，重性精神障礙在我院首診及再入院率較高的原因可能有以下幾點：（1）病恥感使患者及家屬首選至綜合醫(yī)院就診；（2）患者及家屬對精神衛(wèi)生相關(guān)知識不了解，首診于綜合醫(yī)院神經(jīng)科，后轉(zhuǎn)診至精神科；（3）醫(yī)患關(guān)系良好，長期固定于某位醫(yī)師隨訪；（4）精神障礙因多方面因素致復發(fā)率高[10-11]，尤其是重性精神障礙（有研究報道精神分裂癥患者出院后1年服藥依從性為57.9%，復發(fā)率為40.8%[12]），復發(fā)后治療時間延長，甚至終生服藥，需長期隨訪；（5）2009年底，國家將重性精神疾病管理治療納入公共衛(wèi)生工作范疇[13]，推動社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化管理，社區(qū)精神防治人員定期隨訪患者，并根據(jù)患者病情、社會功能嚴重情況進行轉(zhuǎn)診工作，因此對再入院有一定影響；（6）從肇事肇禍率方面分析，公安部門2005年全國調(diào)查顯示，重性精神病患平均肇事肇禍率為2.68%，而2006年至2010年間的平均肇事肇禍率為1.1%，肇事肇禍率的降低反映了國家對精神衛(wèi)生防治工作的重視及推動，對精神病性患者定期隨訪次數(shù)增加，從而在本研究數(shù)據(jù)顯示再入院率增高。

近年來國家對精神衛(wèi)生防治工作大力推動及發(fā)展，就診于綜合醫(yī)院精神科的例數(shù)、例次、再入院率等方面數(shù)據(jù)發(fā)生一定變化，應根據(jù)變化特點綜合分析未來精神科發(fā)展趨勢，及時調(diào)整醫(yī)療專業(yè)結(jié)構(gòu)，加強科室建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療水平。另外還需響應國家對網(wǎng)絡(luò)化管理的號召，鼓勵重性精神病患者加入社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，提高治療率，降低危險行為發(fā)生率，加強心理衛(wèi)生宣教工作，普及精神衛(wèi)生知識，提高對精神疾病系統(tǒng)治療的認識，減輕患者及家屬的病恥感。

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