郭正亮 張育苗

霧化吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，基層醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣的患者多，但可選擇的霧化吸入裝置少。近年來(lái)研究認(rèn)為，噴射霧化是最常用的霧化方法[1]。共識(shí)要求外接氧氣驅(qū)動(dòng)小容量霧化吸入前對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)及模式作一些變動(dòng)[2]，但如何變動(dòng)并沒(méi)有定論。筆者對(duì)外接連續(xù)氧氣氣流噴射霧化機(jī)械通氣患者霧化吸入前后參數(shù)及模式不做改變，分別觀察霧化吸入前后呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的氣道峰壓、平均氣道壓、呼出氣潮氣量、呼吸頻率變化及動(dòng)脈血?dú)庾兓?，探討外接連續(xù)氧氣氣流噴射霧化對(duì)機(jī)械通氣患者血?dú)獾挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科氣管插管或氣管切開(kāi)[平均內(nèi)徑（7.5±0.2）mm] 行機(jī)械通氣且無(wú)氣道痙攣發(fā)作的患者82例，男 49 例，年齡 52～90（65.3±12.9）歲；女 33 例，年齡49～86（67.3±13.1）歲。其中顱腦損傷患者 26 例，格拉斯格昏迷（GCS）評(píng)分3～7分，外科術(shù)后35例，慢性支氣管炎伴呼吸衰竭10例，高血壓性心臟病伴呼吸衰竭5例，腦血管意外6例。所有患者均常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，評(píng)估鎮(zhèn)靜程度的躁動(dòng)鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分-2～-1分，評(píng)估疼痛程度的重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（COPT）評(píng)分0～1分。呼吸機(jī)采用壓力控制輔助呼吸模式，參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度40%，壓力控制 13～27cmH2O，吸氣時(shí)間（Ti）0.95～1.3s，吸氣流速為減速波，吸氣觸發(fā)靈敏度0.5～2.5L/min，呼氣末正壓通氣（PEEP）3～4cmH2O，循環(huán)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：霧化吸入前低氧血癥和（或）高碳酸血癥，以及酸堿失衡患者。

1.2 方法 所有患者均采用紐幫360呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。小容量噴射霧化器安裝[2]：（1）0.9%氯化鈉溶液10ml加入霧化器內(nèi)；（2）霧化器插入呼吸機(jī)吸氣管道，接Y形管一端，距人工氣道口15cm；（3）呼吸機(jī)設(shè)置壓力控制輔助通氣模式，參數(shù)：吸入氧濃度40%，壓力控制13～27cmH2O（根據(jù)患者體重所需潮氣量設(shè)置），Ti 0.95～1.3s，PEEP 3～4cmH2O，吸氣觸發(fā)靈敏度 0.5～2.5L/min，霧化吸入前后呼吸機(jī)壓力、Ti、PEEP、觸發(fā)靈敏度設(shè)置保持不變；（4）驅(qū)動(dòng)壓力中心供氧壓力（50～75psi）；（5）患者呼吸節(jié)律規(guī)則且動(dòng)脈血?dú)馓崾倔w內(nèi)酸堿正常時(shí)于吸氣管道近患者端外接氧流量6L/min進(jìn)行霧化；（6）不關(guān)閉通氣機(jī)“flow-by”或連續(xù)流量模式；（7）開(kāi)動(dòng)霧化器，應(yīng)用過(guò)程中觀察產(chǎn)霧情況；（8）輕拍霧化器側(cè)壁可減少霧化器死腔容量；（9）霧化吸入20min后抽血行血?dú)鈾z查，隨后卸下霧化器。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄霧化前15、10、5min氣道峰壓，取3次氣道峰壓平均值作為霧化吸入前氣道峰壓；霧化吸入期間分別記錄5、10、15min呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的氣道峰壓，取3次氣道峰壓平均值作為霧化吸入期間氣道峰壓；按上述方法取得平均氣道壓，呼出氣潮氣量、呼吸頻率；霧化吸入前3min、霧化吸入20min后各抽2ml動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，霧化吸入前后資料進(jìn)行方差齊性分析，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 霧化吸入前后患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 與霧化吸入前比較，霧化吸入期間氣道峰壓與平均氣道壓較霧化吸入前均增高（均P＜0.05）。呼出氣潮氣量增加，每分鐘呼吸頻率變慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 霧化吸入前后患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 霧化前后患者血?dú)獾淖兓?霧化吸入前后血?dú)鈖H、PaCO2、HCO3-無(wú)明顯差異，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。霧化吸入前后PaO2明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 霧化前后患者血?dú)獾淖兓?/p>

3 討論

吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法。基層重癥醫(yī)學(xué)科氣管插管機(jī)械通氣患者吸入治療時(shí)吸入裝置選擇范圍有限：一是配備有霧化吸入功能的呼吸機(jī)數(shù)量少，且需要原廠家配套提供配件；二是使用加壓定量吸入器[2]給機(jī)械通氣患者霧化吸入時(shí)需與呼吸機(jī)管道相連儲(chǔ)霧器，且呼吸機(jī)吸氣時(shí)同步手工按壓，要求較高，開(kāi)展困難。外接連續(xù)氧氣氣流噴射霧化由壓縮氧驅(qū)動(dòng)，進(jìn)行霧化吸入治療方便，應(yīng)用廣，由于是壓縮氧驅(qū)動(dòng)，外接氣流增大了潮氣量，影響呼吸機(jī)供氣，增加了基礎(chǔ)氣流，容易造成患者觸發(fā)不良，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)的容量或壓力，適當(dāng)下調(diào)預(yù)設(shè)吸入氧濃度[3-5]，但如何下調(diào)沒(méi)有參考標(biāo)準(zhǔn)，臨床操作也有一定困難。本研究對(duì)機(jī)械通氣外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化的患者霧化吸入前后參數(shù)及模式不做改變，分別觀察呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的氣道峰壓、平均氣道壓、呼出氣潮氣量變化及霧化前后血?dú)庾兓?，探討外接氧?qū)動(dòng)噴射霧化對(duì)不改變機(jī)械通氣參數(shù)患者血?dú)獾挠绊憽?/p>

機(jī)械通氣時(shí)，氣道峰壓是克服氣道阻力、肺的彈性阻力及PEEP產(chǎn)生的壓力。根據(jù)Poiseuille原理，流經(jīng)傳導(dǎo)氣道的氣道阻力取決于氣體黏滯度、氣體密度、管道的長(zhǎng)度和直徑以及氣體的流速[6]。本研究中呼吸機(jī)模式、參數(shù)霧化吸入前后保持不變，管道長(zhǎng)度和直徑、肺泡彈性阻力也未改變，外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化后主要使氣道氣體流速增加，以致氣道阻力增加，呼吸機(jī)上表現(xiàn)為氣道峰壓增加。平均氣道壓是整個(gè)呼吸周期中施于氣道的壓力平均值，與氣道峰壓、PEEP及Ti有關(guān)。外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化后氣道峰壓增加，可解釋平均氣道壓增加的原因。潮氣量主要由吸氣時(shí)間和流速?zèng)Q定，本研究霧化吸入前后吸氣時(shí)間設(shè)置恒定，外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入增加了吸氣流速，可解釋呼出氣潮氣量增加，這也與共識(shí)中的提法相一致[2]。通過(guò)表2可觀察到外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入前后血?dú)夥治鲅猵H值、PaCO2、HCO3-差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入后潮氣量增加，每分鐘呼吸頻率減慢，使霧化吸入前后每分鐘肺泡通氣量保持基本不變有關(guān)。霧化后每分鐘呼吸頻率減慢可能與患者血氧濃度增高產(chǎn)生高血氧分壓降低呼吸中樞興奮性及呼吸驅(qū)動(dòng)，致負(fù)反饋調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間有關(guān)[7]。

由于本研究是小樣本研究，短時(shí)間外接氧驅(qū)動(dòng)噴射霧化，且研究對(duì)象無(wú)氣道阻塞，是否適合慢性阻塞性肺病的患者有待于進(jìn)一步研究。若繼續(xù)延長(zhǎng)霧化吸入時(shí)間，會(huì)不會(huì)對(duì)患者血?dú)猱a(chǎn)生影響也有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，不改變機(jī)械通模式氣及參數(shù)設(shè)置，外接氧6L/min驅(qū)動(dòng)噴射霧化短時(shí)間內(nèi)不會(huì)改變患者體內(nèi)血?dú)鉅顩r，是安全的。

[1] 馮玉麟,胡成平,劉春濤,等.成人慢性氣道疾病霧化吸人治療專家共識(shí)[J] .中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):105.

[2] 李潔,孫兵,葛慧青,等.機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)(草案)[J] .中華結(jié)核與呼吸雜志,2014,37(11):812-814.

[3] Burchett D K,Darko W,Zahra J,et al.Mixing and compatibility guide for commonly used aerosolized medications[J] .Am J Health-Syst Pharm,2010,67(3):227-230.

[4] Fink J,AriA.Aerosoldelivery to intubated patients[J] .Expen Opin Drug Dliver,2013,10:1077-1093.

[5] Ari A,Fink J B,Dhand R.Inhalation therapy in patients receiving mechanical ventilation:an update[J] .J Aerosol Med Pulm Drug Deliv,2012,25:319-332.

[6] 卞金俊,鄧小明.機(jī)械通氣學(xué):生理學(xué)與臨床應(yīng)用[M] .5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:6.

[7] 李潔,曹志新,詹慶.影響機(jī)械通氣患者霧化吸入療效的因素[J] .中國(guó)呼吸危重監(jiān)護(hù)雜志,2005,4(6):485.