徐倩 洪鐘亮 葉一舟 毛云鋒

雙J型輸尿管支架管（簡稱雙J管）廣泛用于輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管腎盂切開取石、輸尿管膀胱再植、輸尿管狹窄擴(kuò)張等術(shù)式。其中輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管，可以防止術(shù)后輸尿管狹窄，促進(jìn)排石[1-2]；但是雙J管留置也會帶來一系列問題，如造成患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等[3]。本研究對輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置不同長度雙J管患者的多項指標(biāo)進(jìn)行觀察和分析，以探討雙J管的合適長度。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年9月至2017年3月在本院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的286例輸尿管結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)確診輸尿管中下段有≤1.5cm 的結(jié)石；（2）身高 155～180cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有明確尿路感染、前列腺增生、慢性前列腺炎、膀胱過度活動癥等可引起尿路癥狀者；（2）術(shù)中有輸尿管損傷，如穿孔、裂傷等；（3）碎石失敗或有輸尿管內(nèi)結(jié)石殘留；（4）患有糖尿病、痛風(fēng)等疾?。唬?）二次手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將286例患者分為兩組，即觀察組[根據(jù)術(shù)前CT尿路造影成像（CTU）測得的輸尿管長度（即腎盂至膀胱入口的長度）放置不同長度的雙J管] 154例和對照組132例（術(shù)后均留置F6/28cm的雙J管）。觀察組中男 75例（48.7%），女 79例（51.3%）；年齡 19～81（42.7±9.1）歲；對照組中男78例（59.1%），女 54例（40.9%）；年齡17～77（43.2±8.7）歲。觀察組根據(jù)術(shù)前CTU測得的輸尿管長度，按照隨機(jī)數(shù)字表法分別放置輸尿管長度+0cm（A 組，53例）、+1cm（B 組，50例）、+2cm（C 組，51例）的雙J管。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，并取得患者知情同意。

1.2 方法 靜脈復(fù)合喉罩全身麻醉。使用F6/7.5輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)逆行，發(fā)現(xiàn)結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)，殘石盡量鉗夾至膀胱內(nèi)。沿超滑導(dǎo)絲逆行置入進(jìn)口雙J管（庫克愛爾蘭有限公司）至遠(yuǎn)端，恰好盤曲在輸尿管口。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管2d，抗感染治療3d。術(shù)后第3天行腹部腎臟-輸尿管-膀胱X線片，確認(rèn)雙J管位置及遠(yuǎn)端是否越過膀胱中線，即遠(yuǎn)端J型完整越過恥骨中線。術(shù)后3～4周，在門診膀胱鏡或輸尿管鏡下拔除雙J管，拔管時確認(rèn)雙J管是否回縮至輸尿管（即膀胱內(nèi)未見雙J管）。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者門診拔管時進(jìn)行問卷調(diào)查，記錄并比較雙J管越過中線及上移情況、視覺疼痛模擬評分（VAS）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、影響生命質(zhì)量評分等指標(biāo)情況。（1）VAS：評估尿路刺激征及腰痛的疼痛程度，總分0～10分；0分為無疼痛，10分為最痛。（2）IPSS：評估患者前列腺癥狀的程度，總分35分；0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。（3）影響生命質(zhì)量評分：評價對患者心理及生理上的綜合影響，總分0～6分；非常好為0分，好為1分，多數(shù)滿意為2分，一半滿意為3分，多數(shù)不滿意為4分，不愉快為5分，很痛苦為6分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

門診拔管時與對照組比較，觀察組雙J管越過中線、影響生命質(zhì)量評分＞5分的患者減少，VAS評分較低，前列腺癥狀程度更輕，雙J管上移增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。觀察組中按不同標(biāo)準(zhǔn)放置雙J管患者在拔管時的各項指標(biāo)比較：雙J管越過中線者、VAS評分均為C組＞B組＞A組（均P＜0.05），前列腺癥狀為C組最嚴(yán)重（P＜0.05），影響生命質(zhì)量評分＞5分者為B組＜A組＜C組（P＜0.05），雙J管上移者為A組＞B組＞C組（P＜0.05），見表2。

表1 觀察組與對照組門診拔管時各項指標(biāo)比較

表2 觀察組中按不同標(biāo)準(zhǔn)放置雙J管患者在門診拔管時的各項指標(biāo)比較

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是臨床上處理輸尿管結(jié)石過程中常用的手術(shù)方式，術(shù)后留置雙J管是常規(guī)治療方法[4-5]。術(shù)后留置雙J管具有良好的支架和內(nèi)引流作用，可以減少術(shù)后輸尿管狹窄、堵塞及粘連，降低術(shù)后尿漏的發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。此外，可有效支撐輸尿管，使體內(nèi)殘石更順暢地通過輸尿管排出體外，具有良好排石作用[6-7]。但是雙J管對人體而言是異物，長時間留置會引起機(jī)體作出應(yīng)激反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等，導(dǎo)致留置部位組織和附近組織損傷，繼而引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥；特別是異物刺激腎盂、腎盞及膀胱三角區(qū)，易引起黏膜水腫、出血、感染等，進(jìn)而引起尿路刺激征、腰痛等，降低患者生活質(zhì)量[8-10]。

以往留置固定長度28cm雙J管只是粗略預(yù)估輸尿管生理長度而做的選擇，雖然臨床應(yīng)用方便，但從長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)對照組使用過長的雙J管，其遠(yuǎn)端越過中線者明顯增多。因雙J管在膀胱內(nèi)盤曲過長，橫過膀胱底部達(dá)到中線對面，容易引起尿路刺激征[11]；由于上端位置過高，與腎盞有摩擦，也容易引發(fā)出血、腰痛等癥狀[12]，降低患者生活質(zhì)量及療效。本研究根據(jù)患者的實際病情選擇合適的輸尿管長度，發(fā)現(xiàn)與輸尿管長度+0cm、+2cm的雙J管比較，輸尿管長度+1cm的雙J管在減輕患者下尿路刺激征及腰痛、提高生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢。本研究A、B組（測得的輸尿管長度+0cm、+1cm）相較C組（測得的輸尿管長度+2cm）能有效減少雙J管對患者膀胱三角區(qū)的刺激，降低黏膜水腫、出血、感染等發(fā)生率，減少患者疼痛感。但是A組輸尿管上移明顯增多，無法將完全引流、支撐的作用充分發(fā)揮出來，易引起術(shù)后拔管困難、二次輸尿管損傷等。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置固定長度28cm雙J管會引發(fā)一系列問題，而留置術(shù)前CTU測得的輸尿管長度+1cm的雙J管對改善下尿路刺激征、腰痛等方面有明顯優(yōu)勢?？紤]原因可能是在輸尿管鏡監(jiān)視下逆行置入并使雙J管遠(yuǎn)端恰好盤曲在輸尿管口，減少了雙J管對膀胱及三角區(qū)的摩擦，從而避免造成雙J管上移[13-16]。此外，術(shù)后要鼓勵患者多飲水，使膀胱適度充盈，避免劇烈活動，以有效減少雙J管對膀胱的刺激及摩擦。手術(shù)前后要聯(lián)合護(hù)理部給予相關(guān)指導(dǎo)，緩解患者心理焦慮，從而減少心理因素引起的并發(fā)癥[17-21]?？梢?，測得的輸尿管長度+1cm的雙J管在保證療效的前提下，可有效減輕患者身體不適，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] PenigfeiS,Yutao L,Jie Y,et al.The results of ureteralstenting after ureteroscopie lithotripsy for ureteral calculi:a systematic reviewand meta-analysis[J] .J Urol,2011,186(5):1904-1909.

[2] Damiano R,Autorino R,Esposito C,et al.Stent positioning after ureteroscopy forurinary calculi:the question is still open[J] .European Urology,2004,46:381-388.

[3] 趙伊立,孫發(fā),孫超,等.M受體阻滯劑聯(lián)合α受體阻滯劑治療留置雙J管患者下尿路癥狀的療效觀察[J] .中華泌尿外科雜志,2015,36(5):376-379.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.05.014.

[4] Young KH,Dong SP.Ureteroscopic lithotripsy using swiss lithoclast for treatment of ureteral calculi:12-year experience[J] .J Korean Med Sci,2009,24(4):690-694.

[5] Devarajan R,Ashraf M,Beck RO,et al.Holmium:YAG lasertripsy for ureteralcalculi:an experience of 300 procedures[J] .Br J Urol,1998,82:342.

[6] Wei T,Chun JC,Chuan YS,et al.Subcapsular renal hematoma after ureteroscopy with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy[J] .Lasers in MedicalScience,2015,30(5):1527-1532.

[7] Hao P,Li W,Song C,et al.Clinical evaluation of double-pigtail stent in patients with upper urinary tract diseases:report of 2685 cases[J] .J Endourol,2008,22(1):65-70.

[8] 徐慶康,于田強(qiáng),段躍,等.輸尿管鏡檢查術(shù)后留置雙J管長度和并發(fā)癥的影響[J] .中華泌尿外科雜志,2014,35(12):952-953.

[9] 夏朝暉.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管并發(fā)癥危險因素分析[J] .醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(24):4568-4569.

[10] 李暉,黎勝偉.留置雙J管并發(fā)癥探討（附355例分析）[J] .吉林醫(yī)學(xué),2011,32(8):1467-1468.

[11] Al-Kandari AM,Al-Shaiji TF,Shaaban H,et al.Effects of proximaland distalends of double-J ureteralstent position on postprocedural symptoms and quality of life:a randomized clinical trial[J] .J En-dourol,2007,21(7):698-702.

[12] 施宗偉,李偉,鄒利文,等.留置雙J管并發(fā)癥的原因分析及處理方法[J] .中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(30):78-79.

[13] 徐躍文,張超,桂俊卿,等.輸尿管鏡術(shù)后雙J管異位的原因及其防治(附15例報告)[J] .臨床醫(yī)學(xué),2010,30(2):12-13.

[14] Davenport K,Kumar V,Collins J,et al.New ureteral stent design does not improve patient quality of life:a randomized,controlled trial[J] .J Urol,2011,185(2):175-178.

[15] Takashi K,Hiroshi M,Hiroki I,et al.Predicting the mineral composition of ureteralstone using non-contrast computed tomography[J] .Urolithiasis,2016,44(3):231-239.

[16] Eugene BC,Gyan P,Michal U,et al.Cost-effectiveness comparison of ureteral calculi treated with ureteroscopic laser lithotripsy versus shockwave lithotripsy[J] .World Journal of Urology,2017,35(1):161-166.

[17] Antonio LP,Giovanni P,Luigi S,et al.Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi:long-term follow-up results from a case series[J] .Therapeutic Advances in Urology,2016,8(1):3-8.

[18] Peng Z,Wan LH.Sudden onset of a huge subcapsular renal hematoma following minimallyinvasive ureteroscopic holmium laser lithotripsy:A case report[J] .Experimental and Therapeutic Medicine,2015,10(1):335-337.

[19] Ismaeel A.Ureteral stenting following uncomplicated ureteroscopy for ureteric stones:A randomized controlled trial[J] .Open Journalof Urology,2016,6(2):7-12.

[20] Bijit L,Kaku S,Rajendra S.Role of steroidal anti-inflammatory agent prior to intracorporeal lithotripsy under local anesthesia for ureterovesical junction calculus:A prospective randomized controlled study[J] .Urology Annals,2015,7(2):188-192.

[21] Ho CH,Huang KH,Chen SC,et al.Choosing the ideal length of a double-pigtail ureteral stent according to body height:study based on a Chinese population[J] .Urol Int,2009,83(1):70-74.doi:10.1159/000224872.Epub 2009 Jul27.