顏偉 黃新華 邱萍

隨著二胎政策的開放，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)顯著增多，第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)形成的瘢痕粘連使得二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加，對(duì)麻醉效果提出了更高要求。單純的局麻藥用于硬膜外麻醉常有阻滯不全、持續(xù)時(shí)間短等缺點(diǎn)，因此可考慮優(yōu)化硬膜外用藥。硬膜外注射右美托咪定可降低羅哌卡因硬膜外阻滯的半數(shù)有效效應(yīng)室濃度（EC50），其適宜劑量為0.5μg/kg[1]。筆者擬觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外給藥在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2016年7至10月單胎足月妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，排除有心、肺功能疾病或有硬膜外禁忌證的二次剖宮產(chǎn)者。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡21～38歲，體重52.3～95.5kg。按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（D組）和羅哌卡因組（R組），每組30例。兩組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署術(shù)前知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 入手術(shù)室后2L/min鼻導(dǎo)管吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），開放上肢靜脈通路，以 6ml/（kg·h）的速度輸注乳酸林格鈉溶液，10min后開始麻醉。取左側(cè)臥位，選L2～L3間隙硬膜外穿刺并置管。注入1.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，0.1g：5ml）3ml，無全脊麻及局麻藥毒性反應(yīng)，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后，D組硬膜外首劑量注射0.75%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca 公司生產(chǎn)，75mg：10ml）5ml，后追加 0.75%羅哌卡因10ml和右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200μg：2ml）0.5μg/kg混合液[2]，共 17ml。R 組患者硬膜外首劑量注射0.75%羅哌卡因5ml，后追加0.75%羅哌卡因10ml和0.9%氯化鈉溶液2ml，共17ml。如心率（HR）＜55次/min則靜脈注射阿托品0.2mg，平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)則靜脈注射麻黃堿5～10mg。所有麻醉操作均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦的痛覺阻滯起效時(shí)間（硬膜外給藥后每2min采用針刺法測(cè)定麻醉平面）、最高阻滯平面（設(shè)第4腰椎為0，向上每一節(jié)段依次為1，2，3……）和感覺阻滯時(shí)間（從感覺神經(jīng)完全阻滯到切口開始疼痛的時(shí)間）。縫合子宮時(shí)Ramsay評(píng)分（1分焦慮不安；2分安靜，可合作；3分能聽從指令；4分入睡，對(duì)刺激反應(yīng)靈敏；5分對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分嗜睡，對(duì)刺激無反應(yīng)）；記錄給藥30min后采用Bromage評(píng)分評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度（0分為無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1分為不能屈髖；2分為不能屈膝；3分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)）；記錄術(shù)中牽拉反應(yīng)程度（1分無牽拉痛，產(chǎn)婦安靜無反應(yīng)；2分有可以忍受的牽拉痛；3分牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受）；記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中竇性心動(dòng)過緩和低血壓及術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及術(shù)后30d內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況；記錄新生兒出生后1min和5min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面、感覺阻滯時(shí)間、牽拉反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面、感覺阻滯時(shí)間、牽拉反應(yīng)比較

由表2可見，與R組比較，D組感覺阻滯起效時(shí)間縮短，最高阻滯平面升高，感覺阻滯時(shí)間延長，牽拉反應(yīng)較輕（均P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦Ramsay評(píng)分、Bromage評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦Ramsay評(píng)分、Bromage評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分的比較（分）

由表3可見，與R組比較，D組產(chǎn)婦Ramsay評(píng)分較高（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[例（%）]

由表4可見，兩組產(chǎn)婦術(shù)中竇性心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)的比較，D組產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)明顯少于R組（P＜0.05），惡心、嘔吐、神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，工作中發(fā)現(xiàn)單純使用0.75%羅哌卡因用于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的硬膜外麻醉，有時(shí)難以取得滿意的麻醉效果。原因可能是二次剖宮產(chǎn)硬膜外腔粘連致麻醉效果不佳或盆腔粘連致手術(shù)時(shí)間延長等。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用[3]。研究顯示硬膜外不超過2μg/kg的右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且無神經(jīng)損傷[4]。Hanoura等[5]在擇期剖宮產(chǎn)時(shí)使用右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉達(dá)到了改善術(shù)中條件及術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，產(chǎn)婦及新生兒無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Yousef等[6]研究擇期剖宮產(chǎn)麻醉中右美托咪定硬膜外給藥量為0.5μg/kg，也得到相同的結(jié)論。國內(nèi)有學(xué)者將0.75%羅哌卡因和1μg/kg右美托咪定聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉起效更快，新生兒無不良反應(yīng)[7]?；谝陨涎芯?，本研究選擇右美托咪定0.5μg/kg與0.75%羅哌卡因混合液用于硬膜外麻醉。

本研究中，D組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間縮短、最高阻滯平面升高，感覺阻滯時(shí)間延長，牽拉反應(yīng)較輕，Ramsay評(píng)分較高，產(chǎn)婦舒適度明顯提升，與以上文獻(xiàn)相符，證明右美托咪定確實(shí)能優(yōu)化局麻藥的麻醉效果。兩組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒出生后1min和5min的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦術(shù)中竇性心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生例數(shù)較多，這與右美托咪定抑制交感神經(jīng)，興奮副交感神經(jīng)從而減慢心率有關(guān)。術(shù)后兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較，D組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低。這可能與右美托咪定可通過激動(dòng)α2受體來抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使寒戰(zhàn)閾值降低，同時(shí)在脊髓水平上抑制溫度傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生有關(guān)[8]。兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨后的術(shù)后隨訪中D組產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。本次研究的不足之處在于，所有產(chǎn)婦均用15ml羅哌卡因，未能做到個(gè)體化用藥。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外給藥用于剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)能取得更滿意的麻醉效果，對(duì)母嬰并無明顯的不良反應(yīng)。

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