孫建松 楊秀海

重度-極重度感音神經(jīng)性聾嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，患者的致殘率和致殘程度日益受到關(guān)注，目前人工耳蝸植入術(shù)是這類患者聽覺及言語康復(fù)最為確切和穩(wěn)定的干預(yù)方法[1]，尤其對語前聾和語后聾幼兒的言語聽覺康復(fù)效果已得到公認。人工耳蝸植入術(shù)中如何定位開放鼓階和將刺激電極準(zhǔn)確無損傷植入到耳蝸鼓階是決定手術(shù)成敗和術(shù)后效果的關(guān)鍵。本研究對2012年至2014年分別采用圓窗入路和鼓階入路耳蝸開窗行人工耳蝸植入術(shù)患者的資料進行分析，并比較兩種入路的優(yōu)劣及術(shù)后康復(fù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年5月～2014年4月貴州省人民醫(yī)院共完成中國殘聯(lián)貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項目人工耳蝸植入術(shù)103例，其中男54例，女49例，年齡10～72月，平均21.58±1.12月；左耳47例，右耳56例；所有患兒均為雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾，聽覺篩查結(jié)果均符合《人工耳蝸植入工作指南》的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇內(nèi)耳無明顯畸形、聽神經(jīng)功能良好側(cè)作為術(shù)耳，雙側(cè)情況相同時，則選擇聽力損失較重側(cè)為術(shù)耳；本組中有2例患兒顳骨CT證實伴單純前庭水管擴大。所有對象術(shù)中隨機選擇經(jīng)圓窗或鼓階耳蝸開窗入路行人工耳蝸電極植入，其中53例經(jīng)圓窗入路，50例經(jīng)鼓階入路；分別植入澳大利亞Nucleus 24 RCA 型人工耳蝸24例，美國AB公司Hi-Res 90 K型26例，奧地利MEDEL Combi 40+型14例，SONATA 型39例。

術(shù)前所有患者行常規(guī)聽力學(xué)評估：聽性腦干反應(yīng)(ABR)結(jié)合聲導(dǎo)抗檢查，以確定雙側(cè)感音神經(jīng)性聾的程度并排除中耳病變；40 Hz相關(guān)電位和耳聲發(fā)射檢查，以明確有無低頻殘余聽力并排除蝸后病變。

影像學(xué)評估：顳骨三維薄層CT掃描、內(nèi)耳MRI和MRI三維重建，以明確有無面神經(jīng)位置異常、耳蝸骨化、內(nèi)耳畸形、前庭水管擴大、內(nèi)聽道狹窄、聽神經(jīng)病變及其他中耳、內(nèi)耳或顱底病變。

1.2人工耳蝸植入術(shù) 全麻成功后，患兒取平仰臥位，術(shù)耳朝上，使乳突平面呈水平位，固定頭部。以植入模板標(biāo)記植入位置，耳后切口翻瓣，皮瓣和肌骨膜瓣相對翻開，暴露顳骨；切開乳突，開放并擴大面神經(jīng)隱窩，充分暴露后鼓室；電極通道以植入模板確定植入床位置，磨薄顱骨，準(zhǔn)備與植入體大小相等的植入床、電極通道和固定小孔。經(jīng)圓窗或鼓階入路耳蝸開窗植入人工耳蝸電極。

圓窗入路：經(jīng)擴大的面神經(jīng)隱窩進入后鼓室，尋找圓窗龕，磨除圓窗龕邊緣骨質(zhì)，顯露圓窗膜；對于圓窗龕或圓窗顯露不佳者，在鐙骨肌腱下2 mm處研磨骨質(zhì)，尋找圓窗龕或圓窗，充分沖洗術(shù)腔，用尖刀或鉤針刺破圓窗膜后立即將刺激電極經(jīng)圓窗開窗植入鼓階。

鼓階入路：經(jīng)擴大的面神經(jīng)隱窩進入后鼓室，首先尋找并定位圓窗，然后在圓窗前下方約1～2 mm處用微型切割鉆研磨鼓岬，再用金剛砂鉆研磨開鼓階骨蝸管，保留蝸管內(nèi)側(cè)骨膜，充分沖洗術(shù)腔，用尖刀或鉤針刺破蝸管內(nèi)側(cè)骨膜后將刺激電極經(jīng)鼓岬鉆孔植入鼓階。耳蝸鼓階開窗的平均直徑為1.27 mm，術(shù)中盡可能保留蝸管內(nèi)側(cè)骨膜。

以上兩種方式在耳蝸開窗孔與刺激電極之間空隙以結(jié)締組織填塞，纖維蛋白原生物膠固定，防止外淋巴液滲漏；術(shù)中有2例發(fā)生腦脊液“井噴”，以同樣方式處理后未發(fā)生外淋巴液滲漏；在刺激電極植入前，先將植入體嵌入磨好的骨槽，7號絲線固定，參考電極植入顳肌下之骨面。術(shù)后加壓包扎傷口，使用激素和抗生素3天，術(shù)后1周攝X片了解耳蝸內(nèi)電極情況。

1.3人工耳蝸植入術(shù)后療效評估 術(shù)后兩組患兒均到正規(guī)聽覺言語康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)訓(xùn)練，采用有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[3]、聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating，SIR)[4]評估兩組對象的聽覺言語康復(fù)效果。術(shù)后定期調(diào)機時均由同一名聽力師進行隨訪評估，隨訪至術(shù)后12個月。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0軟件對評估結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間數(shù)據(jù)差異比較用Kruskal-Wallis Test檢驗及One Way ANOVA檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例患兒人工耳蝸電極均順利植入耳蝸鼓階，其中53例圓窗入路和50例鼓階入路患兒平均手術(shù)時間分別為83.4±18.4和102.6±21.5分鐘；兩種術(shù)式對象中各有1例發(fā)生井噴，經(jīng)對癥處理后，電極均順利植入；鼓階路組11例研磨鼓岬時蝸管內(nèi)側(cè)骨膜不同程度破損。術(shù)后隨訪2～4年，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

所有患兒術(shù)前及術(shù)后1年MAIS、CAP、SIR得分比較見表1，可見，兩組患者術(shù)后一年三種評估方式得分均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，但兩組間得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩種入路耳蝸開窗人工耳蝸植入患者術(shù)前及術(shù)后一年MAIS、CAP、SIR得分(分，

3 討論

人工耳蝸植入的無創(chuàng)植入技術(shù)和殘余聽力的保存問題，是目前臨床上關(guān)注的熱點之一。1993年Lehnhardt[5]首先提出soft surgery(柔手術(shù))概念，經(jīng)過20多年的補充和完善，引領(lǐng)人工耳蝸植入進入微創(chuàng)手術(shù)時代。微創(chuàng)人工耳蝸植入這一理念在國內(nèi)外被提出并達成共識，即：在保證人工耳蝸植入效果的同時盡可能做到微創(chuàng)，以減少手術(shù)并發(fā)癥，同時最大限度的保存植入耳殘余聽力。在人工耳蝸植入術(shù)中，從設(shè)計皮膚切口、研磨植入體骨床、面神經(jīng)隱窩開放和耳蝸開窗，每一步都涉及到微創(chuàng)問題，尤其是耳蝸開窗，直接決定手術(shù)成敗和術(shù)后效果。Wysocki[6]和Lenarz等[7]認為在人工耳蝸植入術(shù)中，刺激電極植入時經(jīng)耳蝸開窗的部位有圓窗、卵圓窗、鼓岬及耳蝸頂回。圓窗開窗和鼓岬開窗是國內(nèi)外最常采用的電極植入部位，電極入路從圓窗到鼓岬開窗再回歸到圓窗，是人工耳蝸電極植入向著微創(chuàng)化和無創(chuàng)化的方向發(fā)展。

由于圓窗是耳蝸在中耳的自然開口之一，圓窗膜為內(nèi)耳鼓階膜暴露于鼓室的部分；經(jīng)圓窗膜切開植入耳蝸電極，電極則必定進入內(nèi)耳鼓階；而刺激電極放置的最佳位置即為內(nèi)耳鼓階，其次是前庭階。Adunka 等[8]認為術(shù)中能采用圓窗開窗入路植入電極者約為50%，而Skarzynski 等[9]報道采用圓窗入路電極植入率高達95%以上。孫家強等[10]也認為采用圓窗入路植入刺激電極具有以下優(yōu)勢：①避免耳蝸鼓岬鉆孔時造成蝸管內(nèi)側(cè)骨膜損傷；②刺激電極植入時，圓窗膜環(huán)繞于電極周圍形成良好的密封性，可最大限度保護鼓階微環(huán)境；③可以確保刺激電極準(zhǔn)確進入耳蝸鼓階，減少內(nèi)耳和電極的損傷。圓窗開窗植入電極的難點在于尋找圓窗膜，由于圓窗及圓窗龕的解剖存在諸多變異，有時尋找圓窗膜存在一定困難且會延長手術(shù)時間。本研究中53例患兒選擇經(jīng)圓窗入路植入電極，刺激電極植入前圓窗膜均保留完好，術(shù)中阻抗檢測刺激電極均順利植入耳蝸鼓階；但術(shù)中有2例尋找圓窗及圓窗龕困難，即以鐙骨結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，在其下方約2 mm 范圍內(nèi)繼續(xù)磨除部分骨質(zhì)后，最終找到了圓窗膜，順利植入刺激電極。可見，在術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練的情況下，采用圓窗開窗入路植入電極是一種安全有效的植入方式，對耳蝸生理結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小并可使殘余聽力得到有效保存。

Rask-Andersen等[11]認為鉆磨鼓階行耳蝸切開術(shù)，在耳蝸內(nèi)可能產(chǎn)生因骨粉誘導(dǎo)的纖維化和新骨形成，對聽神經(jīng)反應(yīng)產(chǎn)生負面影響；在將電極插入鼓階時，不要強行插入，否則容易損傷耳蝸內(nèi)部結(jié)構(gòu)或損壞電極[12]。國內(nèi)學(xué)者[13]認為人工耳蝸植入術(shù)中耳蝸鼓階開窗的定位方法有以下四種：圓窗龕前下定位法、經(jīng)圓窗膜定位法、圓窗龕與卵圓窗連線法和兩倍鐙骨頭直徑法。值得注意的是術(shù)中定位耳蝸鼓階開窗位置尤其重要，王輝兵等[14]認為若耳蝸鼓階開窗在圓窗的正前方，就可能損傷螺旋韌帶、基底膜和骨螺旋板，電極就可能進入前庭階或膜性蝸管；若偏下就會錯過鼓階基底回而誤入下鼓室氣房。此外，耳蝸鼓階開窗口大小也值得重視，若開窗口太小導(dǎo)致電極插入困難，太大可能導(dǎo)致術(shù)后外淋巴漏。 本研究中50例經(jīng)鼓階開窗入路植入刺激電極的患兒，術(shù)中阻抗檢測電極均順利植入鼓階，但術(shù)后隨訪一年，與圓窗入路組比較，兩組對象聽覺及言語康復(fù)效果無明顯差異。

Richard 等[15]研究表明經(jīng)圓窗插入電極對耳蝸損傷最小，耳蝸內(nèi)形成的新生組織最少，而經(jīng)鼓階開窗插入電極對耳蝸損傷較大。這可能是由于采用圓窗開窗入路，圓窗膜是完整的膜性結(jié)構(gòu)，研磨圓窗龕骨質(zhì)時較易保留圓窗膜的完整性，且通常只需磨除部分圓窗龕唇，即可顯露圓窗膜，磨骨量和噪聲刺激均較小。再者，電極植入時，用尖刀或鉤針刺破圓窗膜后立即行電極植入，可以減少淋巴液外溢，同時防止骨粉、血液進入，最大限度保護鼓階微環(huán)境，并可降低由于電極插入引起的內(nèi)耳感染。采用耳蝸鼓階開窗入路時需在鼓岬表面開窗，磨除鼓岬骨質(zhì)時鉆頭可能損傷到開窗部位的蝸管內(nèi)側(cè)骨膜，甚至骨螺旋板，因此，磨骨時必須十分小心謹慎，需逐步擴大骨窗口。此外，磨骨時無法保持蝸管內(nèi)側(cè)骨膜的完整性，即使蝸管內(nèi)側(cè)骨膜得到完整保留，也必然會明顯延長磨骨時間或需研磨較大的骨窗口；一旦蝸管內(nèi)側(cè)骨膜遭到破壞，磨骨產(chǎn)生的骨粉和出血就會從破口進入內(nèi)耳，即使用透明質(zhì)酸鈉清除，對內(nèi)耳的微環(huán)境也會造成一定程度的破壞，本組鼓階入路患者中就有11例研磨鼓岬時蝸管內(nèi)側(cè)骨膜不同程度破損。而且與圓窗入路相比，鼓階開窗入路明顯延長了手術(shù)時間，從本文結(jié)果看，采用圓窗入路和鼓階入路平均手術(shù)時間分別為83.4±18.4分和102.6±21.5分鐘，可見，圓窗開窗入路具有明顯的時間優(yōu)勢和安全性。雖然本研究103例患兒無論采用圓窗入路還是耳蝸鼓階入路均能順利將人工耳蝸電極植入耳蝸鼓階，但建議盡可能采用對耳蝸微創(chuàng)、保留殘余聽力較好和減少并發(fā)癥發(fā)生的圓窗入路。

本組對象中有兩例前庭水管擴大患者，經(jīng)術(shù)前仔細閱讀顳骨CT結(jié)果，預(yù)估術(shù)中發(fā)生井噴的可能性，術(shù)中盡可能擴大面神經(jīng)隱窩，出現(xiàn)井噴時，待腦脊液向外涌出后，再行電極植入，然后以顳肌筋膜嚴密填塞電極周圍開窗口，兩例患者術(shù)后均無腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生。此外，本研究103例患兒術(shù)中電極插入的方向均與耳蝸自然旋轉(zhuǎn)的方向一致，左側(cè)順時針方向旋轉(zhuǎn)，右側(cè)逆時針方向旋轉(zhuǎn)。

文中結(jié)果顯示，兩組患兒人工耳蝸植入術(shù)后1年，MAIS、CAP、SIR得分均較術(shù)前明顯提高，但兩組間比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在人工耳蝸植入術(shù)中，經(jīng)圓窗開窗入路或是鼓階開窗入路植入電極均可，但盡量選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式，由于圓窗的解剖結(jié)構(gòu)特點，選擇圓窗開窗植入能更好的滿足電極植入技術(shù)中“微創(chuàng)”這一理念。值得注意的是如果患者存在面神經(jīng)位置變異、面神經(jīng)隱窩狹小、圓窗充分暴露困難，選擇耳蝸鼓階開窗入路也是一種不錯的選擇，但對絕大部分患者而言，圓窗開窗入路仍不失為一種較好的植入方式。

1 Kaplan DM, Puterman M. Pediatric cochlear implants in prelingual deafness: medium and long-term outcomes[J]. Isr Med Assoc J, 2010, 12:107.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會聽力語言康復(fù)專業(yè)委員會．人工耳蝸植入工作指南(2013)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49:1．

3 Dai P, Stewart AK, Chebib F, et al. Distinct and novel SLC26A4/Pendrin mutations in Chinese and US patients with nonsyndromic hearing loss[J]. Physiol Genomics, 2009,38:281.

4 Dai P, Yu F, Han B, et al. GJB2 mutation spectrum in 2 063 Chinese patients with nonsyndromic hearing impairment[J]. J Transl Med, 2009,7:26.

5 Lehnhardt E. Intracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft surgery technique[J]. HNO, 1993, 41:356.

6 Wysocki J, Skarzyfski H. Cochleostemy during the intracochlear implantation. Anatomical conditions in children and adults[J]. Otolaryngol Pol, 1998, 52:689.

7 Lenarz T, Battmer RD, Lesinski A, et a1. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochleae[J]. Am J Otol, 1997,18(6 Suppl):39.

8 Adunka OF, Buchman CA. Scala tympani cochleostomy I:results of a survey[J]. Laryngoscope, 2007, 117:2187.

9 Skarzynski H, Lorens A, Piotrowska A, et al. Partial deafness cochlear implantation provides benefit to a new population of individuals with hearing loss[J]. Acta Otolaryngol, 2006, 126:934.

10 孫家強,孫敬武,侯曉燕,等．伴分泌性中耳炎患兒的圓窗入路人工耳蝸植入術(shù)[J]．聽力學(xué)及言語疾病雜志,2014,22:9．

11 Rask-Andersen H, Liu W, Erixon E, et al. Human cochlea: anatomical characteristics and their relevance for cochlear implantation[J]. Anat Rec (Hoboken), 2012, 295:1791.

12 Nguyen Y, Miroir M, Kazmitcheff G, et al. Cochlear implant insertion forces in microdissected human cochlea to evaluate a prototype array[J]. Audiol Neurootol, 2012, 17:290.

13 韓德民.人工耳蝸[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.195～202.

14 王輝兵,張峰,孟昭進.面神經(jīng)隱窩進路骨性通路解剖及人工耳蝸植入術(shù)鼓階開窗法[J].中華耳科學(xué)雜志,2013,11:220.

15 Richard C, Fayad JN, Doherty J, et al. Round window versus cochleostomy technique in cochlear implantation: histologic findings[J]. Otol Neurotol, 2012, 33:1181.