王慶娥 莊耘 徐馥 陳建平

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥之一，內(nèi)鏡下治療可降低因出血而導(dǎo)致的病死率，還可有效預(yù)防再出血，在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]，方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）及內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EIS）及內(nèi)鏡下組織膠黏堵術(shù)（EITA）等。EVL和EIS應(yīng)用最為廣泛，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中何為最佳選擇，目前尚無(wú)定論。本研究對(duì)2013年1月—2017年6月在我院使用上述兩種方法治療的210例EVB患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種方法的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年6月入住我院的EVB患者210例作為研究對(duì)象。其中，150例行硬化劑注射治療（EIS組），60例行套扎治療（EVL組）。EIS組中，男105例，女45例，平均年齡為（53.3±10.3）歲；食管靜脈中度曲張38例，重度曲張112例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)45例，B級(jí)68例，C級(jí)37例。EVL組中，男45例，女15例，平均年齡為（50.8±11.8）歲；食管靜脈中度曲張18例，重度曲張42例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)18例，B級(jí)20例，C級(jí)22例。兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。鑒于胃底靜脈曲張病情更為兇險(xiǎn)，合并胃底靜脈曲張的病例除外。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus GIF-Q260J胃鏡，奧林巴斯NM-200L-0423注射用針，聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）混入靛胭脂，6環(huán)套扎器（COOK MBL-6-F）。

1.3 操作方法

（1）EIS治療：常規(guī)進(jìn)鏡，觀察食管靜脈曲張程度、出血部位，在賁門(mén)齒狀線(xiàn)上2～3 cm處?kù)o脈內(nèi)注射硬化劑，每點(diǎn)注射量5～10 ml，每次注射2～4點(diǎn)，注射完畢后沖洗食管壁，觀察滲血情況，可適當(dāng)用內(nèi)鏡頭端壓迫注射部位。（2）EVL治療：常規(guī)進(jìn)鏡檢查，退鏡安裝套扎器，再次進(jìn)鏡，從賁門(mén)齒狀線(xiàn)上方2～3 cm處開(kāi)始向口側(cè)端螺旋式套扎，內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈吸引，當(dāng)視野呈一片紅后立即釋放套扎環(huán)，套扎后曲張靜脈呈紫色，相鄰兩點(diǎn)距離2 cm，每次套扎6～12環(huán)，套扎完畢后，沖洗食管壁了解有無(wú)出血。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）止血成功率：退鏡時(shí)未見(jiàn)活動(dòng)性出血，治療后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)出血，72 h后大便隱血轉(zhuǎn)陰，判斷為止血成功。（2）近期再出血率：治療后72 h～6周內(nèi)再次出現(xiàn)嘔血黑便，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為EVB。（3）遠(yuǎn)期再出血率：術(shù)后6周再次出現(xiàn)嘔血黑便，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為EVB。（4）并發(fā)癥：包括胸痛、發(fā)熱、吞咽困難、食管潰瘍、食管狹窄、吸入性肺炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

EIS組患者止血成功率高于EVL組，近期再出血率低于EVL組，遠(yuǎn)期再出血率高于EVL組，但組間對(duì)比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者不同并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者療效比較 [n（%）]

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討論

EVB是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因，6周內(nèi)病死率為15%～20%[2]。內(nèi)鏡下治療目前是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的一線(xiàn)治療手段，包括EIS、EVL、EITA及聯(lián)合治療[3]。EIS通過(guò)血管內(nèi)注射硬化劑，引起血管發(fā)生化學(xué)性炎癥、血栓形成、結(jié)締組織增生、血管硬化，從而消除曲張靜脈。EVL是對(duì)曲張靜脈行物理性套扎，阻斷血流，使其缺血缺氧、血管閉塞形成纖維化改變，實(shí)現(xiàn)消除曲張靜脈。這兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，EVL結(jié)扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈，只作用于局部，并發(fā)癥較少，但留有深層靜脈，通過(guò)交通靜脈或其側(cè)支維持曲張狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)早、復(fù)發(fā)率高[4]。EVS可使硬化劑進(jìn)入食管深層，消除食管周?chē)?、食管旁曲張靜脈及交通靜脈，復(fù)發(fā)率低，急診止血率可達(dá)到94.2%[5]，但硬化劑可引起食管黏膜炎癥，患者易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用或序貫治療可提高臨床療效，降低并發(fā)癥及再出血發(fā)生率[6]，但遠(yuǎn)期療效缺乏大樣本研究，且導(dǎo)致治療過(guò)程延長(zhǎng)、操作難度增加，風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究表明，EIS與EVL在單獨(dú)治療EVB時(shí)均安全有效，兩者在止血成功率、近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率方面的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種治療方法均有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與李弼民、陳麗芬等人的觀點(diǎn)一致[7-8]。在臨床應(yīng)用中，筆者建議根據(jù)患者具體情況及術(shù)者自身操作經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)體化治療方案。關(guān)于操作方法，我們總結(jié)出如下心得：（1）胃左靜脈于齒狀線(xiàn)下2～4 cm小彎側(cè)穿過(guò)胃壁，于黏膜下層形成食管賁門(mén)靜脈叢，該部為靜脈曲張破裂出血好發(fā)區(qū)域，操作時(shí)盡快找到出血破口，快速、精確地進(jìn)行血管內(nèi)注射，把握好第1針，盡量減少注射點(diǎn)，遵循沿食管壁螺旋式上升注射原則，以防食管深大潰瘍和狹窄的發(fā)生。初次注射每支血管以5～10 ml為宜，一次總量一般不超過(guò)40 ml。（2）套扎時(shí)避免選擇表面有潰瘍、糜爛、明顯紅色征象和血管壁菲薄的曲張靜脈，兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離2～3 cm，自下而上呈螺旋狀反復(fù)套扎，套扎點(diǎn)選擇在不同水平面上。

綜上所述，本研究表明，EIS和EVL治療EVB均安全有效，值得進(jìn)一步推廣。

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[2]丁惠國(guó)，徐小元，令狐恩強(qiáng)，等． 《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》解讀 [J]． 臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：220-222．

[3]宋建忠，高占峰，蘇秉忠，等． 內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J]． 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（6）：429-430．

[4]張東旭，駱子義． 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J]． 臨床肝膽病雜志，2017，33（1）：76-81．

[5]孫克文，陳建平，趙建妹，等． 短期內(nèi)反復(fù)內(nèi)鏡治療難治性食管靜脈曲張破裂大出血[J]． 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（6）：843-844．

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[7]李弼民，朱萱，舒徐，等． 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血序貫治療的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]． 中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（2）：67-70．

[8]陳麗芬． 內(nèi)鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血效果分析[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（3）：21-22．