文龍龍，林偉龍，黃培新

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

黃培新教授，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。黃培新教授從事臨床及教育30余年，理論及臨床功底深厚，注重中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)際的結(jié)合，對(duì)滋陰法有獨(dú)到的理解。筆者有幸跟師黃培新教授，將其滋陰學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 學(xué)術(shù)思想概述

黃培新教授認(rèn)為陰虛理論必須追溯于人法天地的思想及水地說(shuō)，水地說(shuō)認(rèn)為人秉陰精而生，陰化氣，氣生形。《素問(wèn)》[1]提出：“夫精者，身之本也”，“陽(yáng)者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽(yáng)道實(shí)，陰道虛?！秉S培新教授繼承并發(fā)展朱丹溪“陽(yáng)有余陰不足”[2]的思想，結(jié)合天人相應(yīng)原則，認(rèn)為“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰血為血，故氣常有余，血常不足”。人法天地，人體陽(yáng)亦有余而陰亦不足。黃教授同時(shí)結(jié)合地域及氣候?qū)θ梭w陰陽(yáng)的影響，指出廣東地處改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，快節(jié)奏、高壓力、熬夜等有異于古代恬淡虛無(wú)的現(xiàn)代生活習(xí)慣極易耗傷陰精；更兼廣東地處南方，高熱與潮濕夾雜，濕熱明顯，濕熱易傷陰精，“東南地卑濕,濕熱相火為病者,十居八九”[3]；現(xiàn)代人生活安逸，大多無(wú)體力活動(dòng)的經(jīng)歷，而縱欲無(wú)常，縱欲傷身，更易耗損陰精。結(jié)合人、地、時(shí)三因素，黃培新教授繼承“陰常不足”理論，提倡在治療疾病時(shí)應(yīng)注重滋陰療法。

2 辨證及用藥特色

2.1 滋陰清熱降火 陰平陽(yáng)秘是中醫(yī)追求的理想目標(biāo)，陰陽(yáng)失衡則百病叢生，火熱可傷陰，陰弱則生火熱，兩者互為因果，黃教授認(rèn)為人體稟陰精而生，更應(yīng)重視陰弱則生火熱的病理過(guò)程?！叭酥簧黻?yáng)有余而陰不足，勞欲無(wú)度，精血既虧，相火必旺，真陰愈竭，陰傷為其本，虛火為其標(biāo)，陰越傷則火越旺，火越旺則陰更傷，只有滋陰降火并用，則陰能補(bǔ)，火能降?！敝委熒咸岢鶕?jù)患者病情嚴(yán)重程度辨證施治——實(shí)火可清、虛火可補(bǔ)、火郁當(dāng)發(fā)。如患者表現(xiàn)為口干，飲水多，面色潮紅，出汗，小便短赤，大便干結(jié)，脈數(shù)，說(shuō)明患者本在陰虛，外表性熱，當(dāng)滋陰清熱，予北沙參、百合、麥門冬、石斛、玉竹重在滋養(yǎng)肺胃之陰，稍以清熱，枸杞子、桑椹、女貞子、旱蓮草補(bǔ)肝腎之陰，黃精補(bǔ)脾；如患者表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，特別是難以入睡，情緒煩躁，口苦咽痛，目赤，便秘，表明患者陰傷嚴(yán)重，熱已化火，陰越傷則火越旺，火越旺則陰越傷，只有滋陰與降火并用，陰方能補(bǔ)，火方能降。黃教授則在滋陰的基礎(chǔ)上加用清熱藥，多用生地清血熱，牡丹皮、赤芍、紫草清心肝火；地骨皮降肺火，五倍子斂肺火；黃芩、淡竹葉、蓮子清心火；夏枯草、決明子、龍膽草清肝火；石膏、知母、黃連清胃火；如患者出現(xiàn)高燒、肢體抽搐等火盛表現(xiàn)，可予水牛角、羚羊角、熊膽降火[4]。

2.2 益氣養(yǎng)陰 益氣養(yǎng)陰是臨床常見的病理變化，黃教授指出氣與陰密不可分，人秉陰精而生，生理上，陰可化氣，精的消耗與氣的生成相并而生，病理上，陰精不足，則氣化生不足，氣化生功能不足，則陰愈虛，最終表現(xiàn)為氣陰兩虛，陰是本，氣是力，《內(nèi)經(jīng)》曰：氣歸精，精歸化......化生精，氣生形......氣傷精?；颊吲R床主要表現(xiàn)為口干咽燥，氣短乏力，面白無(wú)華，心悸失眠，食欲下降，舌質(zhì)淡黯，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)[5]。黃培新教授認(rèn)為有形之陰精不能速成，無(wú)形之氣急當(dāng)顧護(hù)，因此治療上當(dāng)以益氣為主，養(yǎng)陰為輔，此即不養(yǎng)陰而養(yǎng)陰之法。常用黃芪、黨參補(bǔ)益脾肺之氣；西洋參、太子參益氣養(yǎng)陰生精；人參、麥門冬、五味子養(yǎng)陰生津，其中人參性甘溫，具益元?dú)馍蛞旱墓π?，麥門冬甘寒，養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津，人參與麥門冬合用，益氣養(yǎng)陰功效益彰，五味子斂肺止汗，生津止渴。3味藥一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰；黃教授多重用山藥，認(rèn)為山藥藥性較為平和，補(bǔ)脾肺腎之陰，同時(shí)兼顧益氣，是益氣養(yǎng)陰的要藥，《本草新編》[6]更是將其奉為可君可臣之品，用之無(wú)不宜者也，多用受益，少用亦受益。

2.3 活血化瘀 陰虛是血瘀證的常見病因，黃培新教授認(rèn)為陰虛患者常伴有血瘀證，臨床常見固定點(diǎn)疼痛，遇冷加劇，皮膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，臨床常遺漏的是舌后壁靜脈曲張，治療上常用滋陰活血之品，如熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參、紅花、川芎活血化瘀，如伴有紅疹等熱毒表現(xiàn)，可予紫草、徐長(zhǎng)卿、兩面針涼血活血透疹，伴有大便黏膩患者予大黃、虎杖活血祛瘀同時(shí)清瀉濕熱；伴有情緒不暢，胸脅脹痛，善太息者予玫瑰花、茜草、桃仁、益母草活血通經(jīng)，祛瘀止痛。

2.4 清熱化濕 陰虛濕熱是黃培新教授在臨床上觀察到的獨(dú)特現(xiàn)象，一般而言，陰虛者是指陰津虧虛，而濕熱者則水濕停聚，一為津虧，一為水多，陰虛與濕熱不大可能同時(shí)存在。黃教授從《素問(wèn)·至真要大論》“太陰司天，濕淫所勝，則陰沉且布，雨變枯槁”得到啟示，認(rèn)為陰虛濕熱存在理論基礎(chǔ)：陰虛濕熱證主要以陰虛為基礎(chǔ)，陰虛則內(nèi)火旺，灼傷津液化生痰濕，痰濕與內(nèi)熱混雜化生痰火濕熱，濕熱傷陰最終形成陰虛濕熱證?；颊呖杀憩F(xiàn)為皮膚甲錯(cuò)，手足麻痹，頭暈，頭重如裹，面部油膩，意識(shí)遲鈍，昏昏欲睡，大便干澀，苔黃膩，脈數(shù)。治療上，推崇“氣化濕亦化”和“救陰不在血，而在津與汗”的思想，認(rèn)為治療核心在于滋陰與清熱化濕的微妙配合，滋陰過(guò)盛則有關(guān)門留寇之虞，滋陰不足則濕熱之邪不去，因此滋陰和清濕熱必須維持平衡才能實(shí)現(xiàn)疾病的治愈。常用生地、玄參、石斛滋陰，麥門冬、桑葉、天花粉滋養(yǎng)肺胃之陰，肉蓯蓉、白芍、牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰；半夏燥痰濕；陳皮、枳實(shí)理氣化痰，茯苓健脾化濕，黃柏、知母、梔子祛濕熱；黃連、黃芩、犀角苦寒清熱。如患者出現(xiàn)胸悶汗出，口干渴，說(shuō)明濕熱初起，黃教授常予枳殼、杏仁、桔梗宣肺利氣化濕；藿香、佩蘭、石菖蒲、郁金芳香化濕；如患者出現(xiàn)舌尖紅等濕漸化熱的臨床表現(xiàn)，可予連翹、滑石等辛泄清熱；如患者出現(xiàn)大熱、大渴、大汗、脈洪大等癥，當(dāng)予石膏、知母、蒼術(shù)等藥清陽(yáng)明實(shí)熱，輔以化太陰之濕。

3 病案舉隅

3.1 病例1 患者男性，因“失眠2年余”來(lái)診。癥見難以入睡，睡眠表淺，早醒，精神較差，口干飲水多，氣短乏力，無(wú)發(fā)熱惡寒、出汗，食欲一般，大便稍干，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮弦。中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺），處方：生地20 g，山茱萸15 g，醋龜板 20 g（先煎），知母 10 g，黃柏 10 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 15 g，茯苓 15 g，黨參 30 g，香附 15 g，浮小麥30 g，大棗15 g，炙甘草5 g。每日1劑，煎至200 mL，溫服，共7劑。服藥后患者睡眠改善，可入睡，口干減輕，但仍有氣短乏力，予原方基礎(chǔ)上去黃柏、牡丹皮、澤瀉，加白術(shù)、柴胡，服藥后患者氣短乏力明顯緩解，維持原方治療。

按語(yǔ)：失眠屬于不寐[7]范疇，涉及激素失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等多個(gè)機(jī)制，目前尚無(wú)公認(rèn)的有效療法，大多只能依靠化學(xué)藥物控制癥狀[8-9]。事實(shí)證明中醫(yī)是治療失眠的有效方法[10-11]。根據(jù)患者癥狀，診斷為失眠，辨證為陰虛火旺；知柏地黃丸是滋陰降火的常用方劑，黃培新教授運(yùn)用知柏地黃丸滋陰降火[12]，患者有火熱表現(xiàn)，將熟地黃換生地加強(qiáng)滋陰清熱功效，佐以甘麥大棗湯補(bǔ)益氣血[13]，安心養(yǎng)神，配合黨參益氣養(yǎng)陰生津，脾為至陰之地，健脾即補(bǔ)陰，可用茯苓、香附健脾安神。服用7劑后患者睡眠改善，證明火已清，故可去黃柏、牡丹皮、澤瀉；患者仍氣短乏力，故加白術(shù)、柴胡加強(qiáng)健脾升陽(yáng)功效。

3.2 病例2 患者女性，因“反復(fù)頭暈3年”來(lái)診，患者3年前出現(xiàn)頭暈，昏沉感，平素伴有口干口苦，身體自覺發(fā)熱，納一般，睡眠差，大便干，小便調(diào)，舌淡苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈（火旺陽(yáng)亢）。處方：天麻 15 g，鉤藤 15 g，白芍 20 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g，山茱萸 20 g，生地 20 g，龜甲 20 g，龍齒 30 g，肉蓯蓉15 g，砂仁 5 g，牛膝15 g，每日1劑，煎至200 mL，溫服，共7劑。服藥后患者口干口苦及大便干較前緩解，但仍有頭暈，睡眠仍差，緣患者陰虛致火旺，故減肉蓯蓉，加決明子、龍膽草配合天麻、鉤藤、龍齒加強(qiáng)平熄肝風(fēng)，夜交藤養(yǎng)血安神。7劑藥后患者頭暈、睡眠明顯改善?；颊忒熜黠@，以方測(cè)證，辨證準(zhǔn)確，遂予維持原方治療。

按語(yǔ)：眩暈以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)，輕者閉目可止，重者不能站立。多因飲食勞倦、病后體虛等導(dǎo)致氣血腎精虧虛，或陰虛陽(yáng)亢，擾動(dòng)清竅。根據(jù)患者癥狀，診斷為眩暈，辨證為火旺陽(yáng)亢，陰虛為本，陽(yáng)亢為標(biāo)?；颊呖诟煽诳唷⒋蟊愀?，身體發(fā)熱感，提示陰虛嚴(yán)重，陰虛致陽(yáng)亢，故可見眩暈。治療上，當(dāng)以滋陰為本，兼顧平抑陽(yáng)亢。黃教授以山茱萸、龜板滋補(bǔ)腎陰，白芍、生地滋補(bǔ)陰血，女貞子、旱蓮草補(bǔ)陰氣。佐以天麻、鉤藤平熄肝風(fēng)，龍齒平抑陽(yáng)亢，牛膝引火下行，補(bǔ)陰之品多為寒涼之品，為防傷胃氣，予砂仁護(hù)胃。服藥后患者口干口苦及大便干較前緩解，陰虛之體得到一定緩解，但患者仍有頭暈，睡眠仍差，緣患者陰虛雖得到改善，但陽(yáng)亢依舊，故仍有頭暈，睡眠差。黃教授認(rèn)為決明子、龍膽皆苦寒之品，具有清肝明目，瀉肝火的功效；夜交藤甘平，具有養(yǎng)心安神的功效，故予加決明子、龍膽草配合天麻、鉤藤、龍齒加強(qiáng)平熄肝風(fēng)，夜交藤養(yǎng)血安神。患者服藥后陽(yáng)亢之質(zhì)明顯改善，眩暈及失眠癥狀亦隨之改善，遂以原方維持治療。

4 結(jié)語(yǔ)

黃培新教授從經(jīng)典中醫(yī)理論人法天地的思想及水地說(shuō)出發(fā)，繼承并發(fā)展人秉陰精而生的滋陰思想，認(rèn)為人體在先天及后天的過(guò)程中陰精虧虛明顯，平素當(dāng)注意陰精的顧護(hù)，滋陰學(xué)術(shù)思想以滋補(bǔ)陰精為要。同時(shí)臨床變化萬(wàn)千，可伴有陰虛火旺、血瘀、濕熱等不同病機(jī)，指出在重視補(bǔ)陰的同時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)從患者的臨床癥狀出發(fā)，根據(jù)不同的病機(jī)，個(gè)體化治療予以不同的藥物，滋陰學(xué)術(shù)思想總體意在陰平陽(yáng)秘，而非一概而論，臨證當(dāng)靈活運(yùn)用。