張明銳 王婧琳

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700)

作為生命活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ)的陰精,其臨床病變實(shí)際上多表現(xiàn)為不足[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！崩夏昊颊咝螝鉂u衰,防御力低下,以虛勞癥者居多,且患病因素復(fù)雜、病機(jī)多變,若以大劑溫?zé)?、燥烈藥物專注扶?yáng),往往更耗陰精。

臨證中,凡病先傷及陽(yáng)氣,必累及陰精,同樣陰精虧耗也可致陽(yáng)氣虧虛,日漸虛勞,因此補(bǔ)益陰精是治療虛損性疾病的基礎(chǔ),不以陰精充足為前提條件的“平衡”都屬于具有病理趨勢(shì)的狀態(tài)[2]。若老年患者臟腑虛損屬陽(yáng)虛氣弱者,扶陽(yáng)益氣便可收效;但對(duì)于有基礎(chǔ)性或慢性病的老年患者,其久病陰精素虧,尤其在治療后期,病機(jī)多變,難以把握,若氣陽(yáng)得復(fù)后繼以扶陽(yáng),則必劫陰,此時(shí)從陰精不足論治往往有較好的療效?；诖?總體著眼于陰精虧損,立足脾腎,創(chuàng)擬“五中補(bǔ)元湯”加減,療效顯著。

1 理論溯源

據(jù)文獻(xiàn)記載,陰精、陽(yáng)精最初指自然界事物或氣象特點(diǎn),是對(duì)水、火概念的抽象表達(dá)。陰精在天為月,如北齊顏之推云:“日為陽(yáng)精,月為陰精?！盵3]其在地為水,如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“水為陰精,火為陽(yáng)氣?！盵4]此外,又有明代李中梓以白露性降喻指陰精,“白露不下,陰精不降也”[5]。

中醫(yī)認(rèn)為,生命與自然統(tǒng)為一整體,因此,陰精理論同樣體現(xiàn)在養(yǎng)生防病中。經(jīng)云:陰精所奉其人壽,陽(yáng)精所降其人夭。歷代醫(yī)家皆重視陰精不足理論在養(yǎng)生防病中的作用。金元時(shí)期,朱丹溪“陽(yáng)有余陰不足論”闡發(fā)了陰精難成易虧之理;李東垣認(rèn)為病由脾胃而生,“陰精所奉謂脾胃既和”[6]。明代張景岳在主張補(bǔ)益元陽(yáng)的同時(shí),亦強(qiáng)調(diào)真陰不足,臟腑生理功能實(shí)質(zhì)上統(tǒng)一于陰精,崇高之處陰精所奉,陽(yáng)氣堅(jiān)固[7];薛鎧則定義陰精為五谷之精,“陰精者,乃五谷之精,上榮心肺,以降腎肝,故曰其人壽”[8]。清代時(shí),張志聰認(rèn)為陰精為在地之精,屬于自然之精[9];葉天士則以“《內(nèi)經(jīng)》獨(dú)言陰虛則無(wú)氣,無(wú)氣則死矣,則知《內(nèi)經(jīng)》仍重陰精也”告誡醫(yī)者,“若但補(bǔ)元?dú)?不分明白,失之多矣”[10]。以此闡明人生于陽(yáng)而根與陰,根本衰則人必病的道理,他認(rèn)為“根本者”即指真陰、陰精。由此可知,古代醫(yī)家主要從人體自身和自然地域兩方面探討陰精對(duì)于壽夭的影響,觀后世醫(yī)家對(duì)陰精的認(rèn)識(shí)亦不外于此,陰精理論在防治疾病中具有重要意義。

因此,廣義上的陰精包括自然之精和人體之精,自然之精體現(xiàn)為日月精華、四時(shí)之氣、飲食藥物由自然到人體的累積,人體之精則表現(xiàn)為生殖之精、氣血津液由內(nèi)趨外支持生命的精微物質(zhì)。又《素問(wèn)·六微旨大論》云:“君火之下,陰精承之?！薄秲?nèi)經(jīng)博議》[11]解釋因陰精乃生氣之華,故君火所承不曰水氣,而獨(dú)云陰精。喻昌在論治消渴病時(shí)亦表明尤其要重視陰精虧損的病變,“陰精有余,足以上承心火,則其人壽。陰精不足,心火直下腎中,陽(yáng)精所降,其人夭矣”[12]。

2 病因病機(jī)

2.1先天稟賦不足,飲食勞倦傷中 陰精虧損性疾病總屬虛勞病的范疇,虛勞是多種慢性衰弱性證候的總稱,陰精不足是其病因之一。陰精虧損性疾病常見先天稟賦不足及生理性衰減,出現(xiàn)先天精血不足或陰精生理性虧損。《醫(yī)學(xué)指要》指出,人有先天稟賦偏陰偏陽(yáng)之不同,故治法宜隨之變通,“假于性偏陰虛,雖當(dāng)隆冬,陰精虧損,水既不足,不能制火,陽(yáng)無(wú)所依,外泄為熱或反汗出”[13]。同時(shí),《內(nèi)傷集要》[14]在論述內(nèi)傷失血治法時(shí),特別考慮到年老精虧尤應(yīng)重視補(bǔ)益陰精,因此,另加白術(shù),熟地,淮山藥,麥冬,五味子以補(bǔ)精。

此外,飲食勞倦多致脾胃損傷,氣血生化乏源,生火助火,耗傷陰精?！饵S帝素問(wèn)直解》[15]指出陽(yáng)氣根于陰精,煩勞則傷精,神氣內(nèi)亂,“陽(yáng)氣外張,陰精內(nèi)絕,陰不交陽(yáng)”,目中精氣不注則目盲,耳中精氣不充則耳聾。其中以“年四十而陰精之氣,自失其半也”說(shuō)明老年人陰精漸虧,更易勞倦內(nèi)傷。

2.2五志起居失宜,肝腎陰血過(guò)耗 五志過(guò)極,化火傷陰,日久致陰精虧損;后天起居失宜,亦多致肝腎陰血消耗?！独m(xù)名醫(yī)類案》[16]中記有醫(yī)家馬元儀治療溫病醫(yī)案一則,其以“五志過(guò)極,陰氣素虧,邪復(fù)乘之,重傷其陰,而火熱愈甚”分析疾病本自五志過(guò)極,化火傷陰,治以養(yǎng)陰法則水充既安,三劑痊愈?！栋Y因脈治》[17]以過(guò)度房勞后出現(xiàn)衄血,說(shuō)明起居失宜致陰血耗傷,“陰精不足,水中火發(fā)”而血隨火涌。張介賓又言:“醉后行房,血盛而熱,因而縱肆,則陰精盡泄?！盵7]同時(shí)認(rèn)為冬日按蹺、冒寒、妄勞亦會(huì)擾動(dòng)筋骨,泄越精氣,陰精自固方無(wú)鼽衄等疾患[7]。

此外,外感失養(yǎng)等亦可使肺金受損,肺氣失宣,難生腎水而成陰精虧損諸癥?！夺t(yī)方集解》指出:“肺金受傷,則腎水之源絕?！盵18]故金不生水,火炎水干可致咽痛、喘嗽等陰精虧損諸癥。

3 辨證立法

3.1臨床表現(xiàn) 據(jù)多年來(lái)臨證經(jīng)驗(yàn),筆者總結(jié)出陰精虧損性疾病在臨床表現(xiàn)上具有以下共性:夜間口干口渴,常寅時(shí)加重(凌晨三點(diǎn)到五點(diǎn));形體瘦削;下頜尖窄(下頜應(yīng)下焦,尖窄為肝腎精血不足之象);面部少澤,皮膚粗糙,或干燥脫屑,尤以近四肢末端處明顯;發(fā)質(zhì)枯黃,發(fā)量稀疏;舌面有橫紋或縱紋,或舌紅少苔、乏津;脈細(xì)數(shù)或沉細(xì),左尺無(wú)力。常見有九竅干澀、記憶力減退、膝關(guān)節(jié)疼痛、身體諸般疼痛、骨質(zhì)疏松、骨脆易折;女子經(jīng)少或經(jīng)閉;男子遺精早泄;年老身高回縮;肢體拘攣、筋急爪枯、手足蠕動(dòng)、睡夢(mèng)中抽動(dòng)、頭搖手顫;形體消瘦、干咳日久、聲音嘶啞、五心煩熱、盜汗、顴紅、莫名煩躁、焦慮不安、神不守舍;不安腿綜合癥;小兒抽動(dòng)等等病癥。

3.2治療總則 通過(guò)分析陰精虧損性疾病的病因病機(jī)可知,陰精虧損與五臟功能密切相關(guān),因此,治療總以填補(bǔ)陰精,協(xié)調(diào)五臟陰陽(yáng)平衡為主,立足先后天之本,兼顧調(diào)理肝、肺、心、胃等臟腑。臨證中,由于老年人臟腑功能逐漸衰退,陰精漸虧,從陰精不足論治往往療效顯著。但也不僅僅局限于老年病的防治,明確此類疾病的病因病機(jī)后可觸類旁通,臨床凡遇到以下常見病癥,在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上從填補(bǔ)陰精入手皆可取效。

3.2.1立足脾腎之本,滋養(yǎng)五臟真陰 從五臟整體出發(fā),立足先后天之本填補(bǔ)陰精。脾胃為后天之本,氣血生化之源;腎為先天之本,寓元陰元陽(yáng),滋養(yǎng)五臟,故腎中真陰不足者,五臟皆失于濡養(yǎng)。由此可見,陰精為生命的本元,立足脾腎治療具有重要意義?！夺t(yī)宗必讀》云:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉。而獨(dú)舉脾、腎者,水為萬(wàn)物之源,土為萬(wàn)物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！盵19]此外,《不居集》講述了虛勞病諸藥不效,實(shí)質(zhì)上責(zé)之胃中真陰不足:“人之一身,以胃氣為主,胃氣旺則五臟受蔭,水精四布,機(jī)運(yùn)流通,飲食漸增,津液漸旺,以致充血生精,而復(fù)其真陰之不足?！盵20]清代名醫(yī)何炫《何氏虛勞心傳》[21]認(rèn)為治有三大關(guān)鍵,一曰補(bǔ)腎水:“凡人自少至老,所生疾病,大半由于真陰不足……所以補(bǔ)陰之藥,人生一日不可缺?！倍慌嗥⑼?“脾胃為后天之本。經(jīng)云:“安谷則昌。蓋飲食多,自能化精生血。雖有邪熱,藥得治之,久則火自降而陰自復(fù)?！比徽{(diào)慎攝。因此,重視補(bǔ)益脾腎,則先后天之本不敗。

3.2.2兼顧其他臟腑,協(xié)調(diào)五行聯(lián)系 從五臟整體出發(fā),兼顧其他臟腑燮理陰陽(yáng)。腎水與肝木母子相生,肝藏血,腎藏精,精血互為化源,故肝血不足與腎精不足常相互累及。肺為水之上源,通調(diào)水道,輸布津液,五臟陰精不足之時(shí)欲自救,必首來(lái)汲取水之上源。若肺為病邪所侵,一則金不能生水,二則水之上源不調(diào)影響整體水液輸布,導(dǎo)致陰精虧虛。心為君火,君火主動(dòng),溫煦周身,卦象為離,兩陽(yáng)之中存一真陰,然心火最怕傷及真陰,若心火過(guò)盛,或思慮過(guò)度而化火擾心,皆可出現(xiàn)心火中真陰虧損,而致周身陰精虧損。

3.3立法處方 根據(jù)陰精虧損性疾病病因病機(jī)、辨證綱要確定治療大法,立足于脾腎,兼顧心、肝、肺、胃等臟腑,以沉潛滋陰法、苦甘化陰法、補(bǔ)土生金法、金復(fù)生水法、陽(yáng)中求陰法創(chuàng)擬“五中補(bǔ)元湯”加減治療陰精不足諸癥。本方重在培補(bǔ)中土脾胃,填補(bǔ)元精真陰,兼補(bǔ)五臟之陰,故名“五中補(bǔ)元湯”。由熟地黃20 g,白芍15 g,麥門冬15 g,酸棗仁45 g,黃精15 g,石斛45 g,珍珠母45 g,生龍骨30 g,旱半夏6 g,砂仁6 g,黨參15 g,炙甘草10 g此12味藥物組成。

方中五臟陰精同補(bǔ),熟地滋腎陰,白芍滋肝陰,麥門冬養(yǎng)肺陰,酸棗仁養(yǎng)心陰,黃精補(bǔ)脾陰,石斛滋胃陰。珍珠母、生龍骨質(zhì)重沉潛,重潛陰精歸于五臟;炙甘草一合黨參補(bǔ)益中氣、健脾養(yǎng)血以補(bǔ)土生金,金復(fù)生水;二合麥冬、石斛苦甘化陰,復(fù)養(yǎng)五臟;更合白芍、酸棗仁酸甘益陰,益真陰以養(yǎng)君火。于諸陰藥中酌加旱半夏、砂仁二味,謹(jǐn)防藥物滋膩礙脾之弊,半夏味辛可潤(rùn),開腠理致津液以通氣;砂仁性溫,氣味舉升,更寓陽(yáng)中求陰之意。

口干明顯者,加蘆根45 g,沙參15 g,天花粉20 g;兼有氣虛者,加黃芪45～90 g;兼有神志不寧、心煩、寐差者,加柏子仁15 g,茯神15 g,百合15 g;兼有易怒、多夢(mèng)者,加柴胡10 g,川楝子8 g,焦梔子8 g;兼有陰虛火旺者,加黃柏10 g,知母10 g;兼有腎虛腰酸者,酌加山萸肉、川斷、狗脊、炒杜仲、懷牛膝;高血壓頭痛劇烈者,加川牛膝、地龍引肝氣下行;若虛陽(yáng)上浮,顴紅或面熱如潮,此乃無(wú)根之火上炎,陰虛致真陽(yáng)不能潛藏,故而上浮,此時(shí)可加龜板、牛膝,引虛陽(yáng)下行,使陽(yáng)歸根,還入腎水;濕濁較重者,加茯苓、白術(shù);汗多者,加桑葉,浮小麥;遺精、夢(mèng)遺,加金櫻子、山萸肉。

4 病案舉例

喬某某,男,50歲。2020年10月15日初診。

自述2015年開始口服抗焦慮藥物,現(xiàn)覺(jué)記憶力大減,焦慮不安,時(shí)發(fā)心慌,陣汗出;患有甲狀腺增生性疾病。胃鏡病理診斷顯示賁門炎、慢性萎縮性胃炎:(賁門)黏膜慢性炎癥伴水腫出血;(胃竇后壁)慢性萎縮性胃炎,局部局域伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。刻下癥見:面色無(wú)華,平素惡冷食,胃脹而隱痛,夜間口干口渴,口黏流涎。舌前紅而無(wú)苔,中根厚膩,脈弦滑?？紤]主要為陰精虧損所致諸癥,處方以五中補(bǔ)元湯加減:蘆根45 g,麥冬45 g,沙參20 g,天花粉20 g,良姜10 g,醋香附12 g,生牡蠣60 g,建曲10 g,炒棗仁45 g,五味子10 g,丁香4 g,旱半夏6 g,炙甘草18 g,太子參18 g,內(nèi)金20 g,生姜6片。7劑,每日1劑,水煎分2次服。

2020年10月22日二診:患者自述情緒穩(wěn)定,偶發(fā)陣汗、心悸,口干口渴減輕,胃脹痛較前減輕大半,脈弦滑。處方:黃芪60 g,黨參18 g,麥冬30 g,沙參18 g,浮小麥60 g,桑葉45 g,五味子12 g,酸棗仁45 g,良姜10 g,太子參12 g,醋香附45 g,菖蒲12 g,建曲10 g,益智仁9 g,丁香4 g,炙甘草15 g,生牡蠣60 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。

2020年10月29日三診:抗焦慮藥物已半停,情緒穩(wěn)定,心悸止,流涎止,稍有口干,偶發(fā)陣汗,胃納尚可,胃脹痛幾無(wú)。苔中根厚膩。脈氣和緩。處方:黃芪35 g,黨參15 g,麥冬20 g,沙參12 g,桑葉45 g,五味子10 g,浮小麥60 g,炒棗仁45 g,竹茹12 g,枳殼10 g,茯苓18 g,炙甘草8 g,生牡蠣45 g。

2020年11月12日四診:情緒穩(wěn)定,心悸、陣汗、流涎癥狀均無(wú),偶口干。舌根處膩苔已退,舌前紅而少苔。處方:蘆根45 g,麥冬45 g,沙參18 g,炒棗仁45 g,旱半夏5 g,黨參15 g,公英根25 g,炙甘草8 g,珍珠母45 g。

按語(yǔ):筆者認(rèn)為,萎縮性胃炎乃陰虧津液不足,胃液不能充養(yǎng)而致胃體逐漸萎縮所致,慢性萎縮性胃炎一病,多以胃陰虧虛為本。胃為燥土,喜潤(rùn)惡燥,又為多氣多血之腑,受邪后易燥化,故治療時(shí)應(yīng)重視恢復(fù)胃陰。若患者亦兼寒邪或濕邪,可少佐溫胃、化濕之品,然仍須以補(bǔ)養(yǎng)胃陰為要義。另外,脾以升則健,胃以降為和,養(yǎng)胃陰同時(shí)應(yīng)兼降胃氣,如蘇梗、蘇子、萊菔子、枳實(shí)之屬。

筆者于臨證中常運(yùn)用五中補(bǔ)元湯加減治療干燥綜合征[22]、陰虛泄瀉、慢性萎縮性胃炎等陰精虧損性疾病,收效甚佳。該案患者舌苔中根部雖厚膩,然前端紅而無(wú)苔,夜間口干口渴,故斷為陰虧之證,以五中補(bǔ)元湯加減治之。由患者平素惡冷食可知,其胃中尚有寒邪,故易石斛為良姜、醋香附、丁香,以溫胃散寒。雞內(nèi)金一合建曲護(hù)胃,一合生牡蠣消結(jié)節(jié);太子參甘溫除熱,合天花粉能退虛火,止煩渴。二診時(shí),見患者口干口渴明顯減輕,此時(shí)酌減滋陰力度;陣汗則以牡蠣散加味治之,同時(shí)合石菖蒲、益智仁養(yǎng)心安神,緩解心悸;黨參合黃芪固脾護(hù)胃。三診時(shí),患者抗焦慮藥物已半停,情緒穩(wěn)定,但仍發(fā)陣汗,故繼用牡蠣散加味;見口干又減,遂滋陰力度繼續(xù)減輕;苔中根厚膩,故以竹茹、枳殼、茯苓等味化濕和中。四診時(shí),見患者舌根處膩苔幾無(wú),舌前紅而少苔,知濕濁已退,陰虧之象盡顯,故繼施養(yǎng)陰,以顧后效。

5 小結(jié)

陰精是人體生命的本原,是機(jī)體各種生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。陰精虧損性疾病屬虛勞病范疇,亦為虛勞病證型之一。先天稟賦不足及生理性衰減、飲食勞倦、五志過(guò)極、起居失宜、外感失養(yǎng)等均可消耗陰血,損傷陰精,從而出現(xiàn)多種病理變化。尤以老年人夜間口干口渴、形體瘦削、皮膚粗糙或干燥脫屑、身體關(guān)節(jié)疼痛為主;亦可見于女子經(jīng)少或經(jīng)閉、男子遺精早泄、小兒抽動(dòng)等疾病。陰精虧損,虛熱內(nèi)生,燥邪深入,亦會(huì)引發(fā)干燥綜合征、慢性萎縮性胃炎等[23-24]。此外,若陽(yáng)氣化生所依靠的物質(zhì)基礎(chǔ)即陰精不足,就會(huì)出現(xiàn)畏冷、自汗等陽(yáng)虛證候[25]。因此,以陽(yáng)虛為主要病機(jī)的虛勞病也必有陰精虧損的一面,補(bǔ)益陰精是治療虛損性疾病的根本,在此基礎(chǔ)上以五中補(bǔ)元湯兼施益氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)血等法,標(biāo)本兼顧,燮理陰陽(yáng)。