趙巖 衛(wèi)福來(lái) 王海豐 劉婕 大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116041）

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯是對(duì)術(shù)側(cè)軀體麻醉阻滯的方法，對(duì)患者生理影響小，可獲得較好的效果[1,2]，而且操作簡(jiǎn)便、可靠、副損傷小。本研究分析了超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下手術(shù)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月～2017年6月84例胸腔鏡下手術(shù)治療的患者并分組。觀察組男29例，女13例；年齡43～67歲，平均（58.22±2.13）歲。ASA分級(jí)1級(jí)為23例，2級(jí)為19例。對(duì)照組男28例，女14例；年齡42～67歲，平均（58.15±2.92）歲。ASA分級(jí)1級(jí)為22例，2級(jí)為20例。兩組一般資料差異不顯著。

1.2 方法

對(duì)照組單純進(jìn)行全身麻醉，術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)，采用丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、右美托咪定和七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉。術(shù)后先注射1mg氟哌利多和10μg舒芬太尼之后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物為氟比洛芬酯150mg、舒芬太尼100μg、昂丹司瓊4mg，用生理鹽水稀釋至100mL。自控劑量每次追加2mL。鎖定時(shí)間15min。

觀察組則先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，患者側(cè)臥，根據(jù)術(shù)式選擇術(shù)側(cè)胸椎3或4、5椎旁進(jìn)行穿刺，彩超hitachi aloka（arietta 60）線陣探頭和脊柱垂直，對(duì)穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行掃描。阻滯針（濟(jì)南奧倍康abk-cgz-ii）在超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，超聲下進(jìn)針至椎旁間隙（胸膜與肋橫突外側(cè)韌帶之間），回抽無(wú)血無(wú)氣后給予12～15mL濃度0.5%羅哌卡因+地塞米松2mg注入，可見椎旁間隙被藥液充張推開胸膜。椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)后進(jìn)行全麻，方法和對(duì)照組相同[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間；術(shù)后48h內(nèi)不同時(shí)間疼痛評(píng)分；術(shù)中和術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量；不良事件出現(xiàn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料作t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

觀察組清醒及拔管明顯快于對(duì)照組，P＜0.05。觀察組術(shù)畢拔管時(shí)間（26±13.5）min，對(duì)照組術(shù)畢拔管時(shí)間（34±26.8）min。

2.2 術(shù)中和術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量

觀察組術(shù)中瑞芬太尼（0.421±0.12）mg/h、優(yōu)于對(duì)照組（0.835±0.24）mg/h，P＜0.05。觀察組術(shù)后48h內(nèi)無(wú)阿片類鎮(zhèn)痛藥追加，而對(duì)照組有7例追加嗎啡5mg，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后48h內(nèi)不同時(shí)間疼痛評(píng)分相比較

觀察組術(shù)后48h內(nèi)不同時(shí)間疼痛評(píng)分（術(shù)后2h、術(shù)后12h、24h、48h）：（2.61±0.51）分、（4.42±1.57）分、（4.41±1.52）分、（4.01±1.22）分低于對(duì)照組（3.51±2.62）分、（5.62±2.27）分、（5.46±1.65）分、（5.36±1.52）分，P＜0.05。

2.4 兩組不良事件相比較

兩組均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。對(duì)照組惡心8例、嘔吐1例，嗜睡1例，皮膚瘙癢1例，蘇醒延遲2例，明顯躁動(dòng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為38.0%；觀察組惡心3例、無(wú)嘔吐，術(shù)中血壓下降有16例需要使用血管活性藥不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%。

3.討論

胸腔鏡下手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已經(jīng)越來(lái)越多被使用到臨床，然而術(shù)中的刺激及術(shù)后的疼痛依然很大，患者一般用全身麻醉和術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)中和術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量并不比開胸手術(shù)少[4-6]，大量的鎮(zhèn)痛藥會(huì)顯著影響患者的快速康復(fù)，而全麻+區(qū)域阻滯一直是ERAS推薦的麻醉方式，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可顯示神經(jīng)位置、穿刺路徑、周圍組織和藥物擴(kuò)散范圍，有助于操作者避開重要血管和神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，可提高阻滯和鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物應(yīng)用[7-10]。本研究結(jié)果就充分說(shuō)明這種方式的優(yōu)勢(shì)。但是確切的椎旁阻滯會(huì)大大減少患者應(yīng)激反應(yīng)，而雙腔插管的麻醉誘導(dǎo)又比較深，所以經(jīng)常會(huì)有血壓下降現(xiàn)象，建議術(shù)中常規(guī)采用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，合理控制麻醉深度，必要時(shí)使用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下手術(shù)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用效果確切，可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，減輕患者疼痛，減少用藥量，無(wú)明顯副作用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

[1] 李蘭蘭,孫振濤,韓雪萍,等.椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)肝移植手術(shù)炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(14):38-39,70.

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