王 斐

（無錫和美婦產(chǎn)醫(yī)院有限公司，江蘇 無錫 214101）

有人問歐美國家的醫(yī)生是否有職業(yè)保護(hù)？有，也沒有。

歐美國家醫(yī)生的沒有保護(hù)，體現(xiàn)在治愈率考核的層面；而中國醫(yī)生沒有職業(yè)保護(hù)，則是因為考核“聚焦”的點并不在治愈率。

現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)療體制，一言以蔽之：不考核治愈率，偏重產(chǎn)業(yè)化。在這種制度下，各自為陣、單兵作戰(zhàn)、散兵游勇的現(xiàn)象嚴(yán)重，因為大家都需要完成考核。藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率……以及各種必須完成的，與工資獎金掛鉤的指標(biāo)，這都是醫(yī)生必須遵守且完成的“硬杠杠”。

舉例來說，醫(yī)生為了把病人的病看好，藥物開了超大劑量，那么中國的患者就會對醫(yī)生充滿懷疑。然而類似情況若發(fā)生在歐美國家，則是另一番圖景。為了治好患者的病，醫(yī)生多大劑量都敢開。因為劑量不到位就治不好病，沒有治愈率。而治愈率又綁定著醫(yī)生的薪酬。所以，醫(yī)生的利益其實是和患者的利益綁定在一起的。歐美國家的家屬呢？他們在治愈率考核的體制之下，知道醫(yī)生不開這么大劑量，治不好病飯碗就砸了。在這樣的前提下，一方面是為了自己能治好病，另一方面也是出于對這種形式的“利益綁定”的理解，因此，歐美國家的患者們普遍都很配合。

毋庸諱言，中國的大眾對國內(nèi)公立醫(yī)療體制的信任度并不樂觀。在很多患者看來，醫(yī)生給患者開這么多藥，大多是為了藥代及藥品回扣，甚至是為了工作量考核。因為患者也清楚，國內(nèi)的公立醫(yī)療體制，并不對治愈率進(jìn)行切實的硬性考核；故而既然醫(yī)療體制不管患者死活，患者又何必信任？而作為醫(yī)生呢？即便是想給患者治好病的“良心醫(yī)生”，他們既難得到患者的理解，更難得到體制的寬容。醫(yī)療體制沒有治愈率考核，只有藥占比、耗占比考核，大家都在“演繹數(shù)據(jù)”，你想給人家治好病，別人不想、患者不信、體制不允許……

由此說到歐美國家醫(yī)生的薪酬，他們的薪酬為什么高得離譜？而且歐美國家的醫(yī)生，其家屬待遇也近乎等同于中國的軍殘烈屬。這一切的“豐厚回報”，都是有前提的。

有一年，瑞典有幾個地方的行政當(dāng)局，說要給醫(yī)生把工資調(diào)低，因為醫(yī)生的工資高的太離譜了。結(jié)果此言一出，第二天全城滿街都是游行的人。老百姓說，你們要調(diào)低醫(yī)生工資，我們就用選票干掉你們。因為高薪的醫(yī)生有高治愈率考核，低薪醫(yī)生，你拿什么資本去考核他們的治愈率？市長說財政負(fù)擔(dān)不起，市民說我們可以多交稅。結(jié)果市長還是不同意，三天之后，議會選舉，市長換人。

國外乃至未來中國的醫(yī)療制度：一切以治愈率主導(dǎo)。那么，也就是財政主導(dǎo)醫(yī)療，而不是老百姓的錢主導(dǎo)醫(yī)療。用百姓的高稅負(fù)，讓官方為醫(yī)療體制進(jìn)行財政“背書”，醫(yī)療才有可能不在高收費、高稅負(fù)、高藥價等“多高”的條件下運(yùn)作。稅收、財政體制，決定了醫(yī)療體制的整個體制模型。

國外的醫(yī)療：全民免費，全民收稅，全民間接財政供給。因此，醫(yī)療考核治愈率，醫(yī)患之間有信任，患者也不會去傷醫(yī)。

中國有著自身作為發(fā)展中國家的特殊國情，財政必須要用于更加重要的國防、軍費及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，由此造成了公共衛(wèi)生支出財政支撐相對較少的情況。對患者而言，他們不僅要交稅，還要自己掏錢供養(yǎng)醫(yī)療；對醫(yī)療而言，由于財政畢竟不能負(fù)擔(dān)全部的醫(yī)療開支，因此醫(yī)療體制本身也需要高度的產(chǎn)業(yè)化來自給自足，以滿足醫(yī)生最起碼的薪資及行業(yè)、體制利潤的需求。在這種體制下，患者就醫(yī)，醫(yī)生首先考慮的是如何在“滿足考核指標(biāo)”（不扣錢或少扣錢）的前提下給自己帶來利潤，而不是首先考慮患者的利益，所以患者不信任醫(yī)生，也可以理解。雙方不信任，醫(yī)患矛盾，不僅有傷醫(yī)事件，醫(yī)生的“傷患”事件，也時有發(fā)生。

譬如用藥：

歐美醫(yī)療體制下，家屬思維：醫(yī)生用這么大劑量，他們考核治愈率，副作用他們也要負(fù)責(zé)。因為我們交了稅、出了錢，讓政府給他們發(fā)高薪，他們同等薪酬同等責(zé)任，因此，就算出了事，政府會找醫(yī)生，進(jìn)而幫患者把事情搞定，患者用不著那么煩。通常情況下，醫(yī)生也不會出事，因為醫(yī)生自己的利益與患者利益是相輔相成的。

中國體制下，家屬思維：醫(yī)生自己都吃不飽，這么大劑量，是不是有別的什么目的？我們掏錢看病，他們賺不該賺的錢，財政支出也相當(dāng)有限，治愈率考核我們就沒聽說過，醫(yī)生居然管治愈率？這怎么可能？錢是我們自己掏的，醫(yī)生也不管我們治愈率，那就只有我們自己用自己的方式管了。

其實，表面上看，的確中國醫(yī)生對患者有做得不對的地方，“醫(yī)患矛盾尖銳”，醫(yī)生群體本身負(fù)有不可推卸的責(zé)任；然而究其根本；醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)模型的基礎(chǔ)缺陷，乃是題中應(yīng)有之義。醫(yī)生的錢與政府制定的考核指標(biāo)掛鉤。治愈率不考核，而是考核藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率，除此之外還有抗生素使用率、平均處方金額……那一條條的緊箍咒。既然如此，醫(yī)生便但求無過?；颊呤欠衲苤魏?，那是不需要考核的；反正每個病患，所考核的都只是過程數(shù)據(jù)，不看結(jié)果，那對于醫(yī)生而言，最好的方法，便是按規(guī)定用藥“施治”。結(jié)果如何不重要，重要的是我按規(guī)定辦事了。順便，如果能多開點藥，藥代那邊，還能給我點回扣。本來工資就低，再不從藥代那兒填補(bǔ)一些缺口，醫(yī)生們難道要回家喝風(fēng)？

一言以蔽之：財政直接支持、全民稅收的間接支持，以及考察過程（形式主義）還是考察結(jié)果（唯結(jié)果論），構(gòu)成了中國現(xiàn)行醫(yī)療利益模型與歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)療利益模型的根本差異。

為什么中國的醫(yī)療職業(yè)保護(hù)法到現(xiàn)在都沒出來？按人大的立法速度，這種法律如果是真正的出于公心，那幾個傷醫(yī)事件出來之后，早就該落地了。為什么沒出？關(guān)鍵是決策層對中國醫(yī)療體制現(xiàn)實存在的問題認(rèn)知的非常清晰。他們知道醫(yī)患糾紛的根本問題在哪里；若是貿(mào)然出臺這個法案，反而會在客觀上加劇醫(yī)患矛盾?；颊弑揪驮谶@個體制下，對醫(yī)生不信任；你再把醫(yī)生搞得碰也碰不得，高聲說話都是有危險的，那患者就不去醫(yī)院好了?！靶〔∽约涸\斷，大病自己了斷，不給祖國添亂”，如此，醫(yī)院還如何生存？

而且，這個法律一旦落地，便會出現(xiàn)一個違法行為認(rèn)定寬幅的彈性風(fēng)險。舉個例子：在某個小縣城里，如果作為縣醫(yī)院醫(yī)生的前女友想給作為患者的前男友找點麻煩，那么這位醫(yī)生女士便可給本院的醫(yī)生同事說一聲，致使前男友來看病的時候，被故意刁難、直至激化矛盾；前男友只要一發(fā)火，便是違法，直接行政拘留15天……想想吧，那樣的醫(yī)院，誰還敢去？

醫(yī)院現(xiàn)在這樣的利益鏈模型，再配上一個這樣的醫(yī)生職業(yè)保護(hù)法；那么醫(yī)生，就會成為活著的“特權(quán)群體”；相對存在缺陷的利益鏈條，就會被“依法”掩蓋起來?；颊弋?dāng)然不是傻子，他們可以選擇不去醫(yī)院看病，可以“用腳投票”。到時候，去醫(yī)院要拿出進(jìn)局子的勇氣；把醫(yī)生惹毛了，本來今天是來開藥的，結(jié)果今天變成了來自找行政拘留甚至自找判刑的。那么，患者出于安全考慮，就算有點小毛小病，還有必要來醫(yī)院嗎？

在現(xiàn)行體制下，醫(yī)生本就不管是否治愈；患者找醫(yī)生看病，只是聽聽專業(yè)意見，找點專業(yè)設(shè)備、專業(yè)人員，不說能看好，至少減緩向壞發(fā)展的速度。若是醫(yī)生在這樣的利益分配模型下，又有了職業(yè)保護(hù)法的“加持”，那么醫(yī)生便可跟著藥代一起為所欲為?；颊弋?dāng)然理解醫(yī)生，醫(yī)生薪酬普遍不合理，醫(yī)院自身收入分配模型倒置；那么，底下的醫(yī)生，不靠藥代靠什么活命？醫(yī)生不管患者死活，因為藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率在上面壓著；對此，患者當(dāng)然明白。在這種體系下，患者渴望良心醫(yī)生，但當(dāng)良心醫(yī)生出現(xiàn)在眼前，患者又不相信這是良心醫(yī)生。“怎么可能？良心醫(yī)生怎么可能被我碰到？我買彩票從沒中過獎，這不可能?！币虼?，患者對真正的良心醫(yī)生，也是充滿狐疑的?；颊卟欢t(yī)，他們不能分辨醫(yī)生良莠。除非你一劑藥下去，他們藥到病除，而且跟他們“咬耳朵”：“我要這么快給你治好了，對上面不好交代啊……你千萬別說出去??！”這樣，患者才信你。

如果職業(yè)保護(hù)法落地，那么患者就連聽專業(yè)意見也都可以省略了。患者到醫(yī)院來，是尋求專業(yè)援助的，根本就沒指望看好；這下可好，別弄得專業(yè)援助沒搞到，把自己給搞進(jìn)局子里去了。

換言之，如果要激活民營醫(yī)療，那醫(yī)療職業(yè)保護(hù)法是最好的“催化劑”。公立醫(yī)院，說錯話、態(tài)度不好有罪，我不敢去，那我就去相對寬松的民營醫(yī)院。畢竟惹不起，我躲得起。

然而現(xiàn)在看來，官方大的方針，并非把人往醫(yī)院外面趕，而是把人往醫(yī)院里面趕。藥房禁售處方藥、嚴(yán)格監(jiān)管民營醫(yī)療、嚴(yán)管民間偏方、打擊民間自主醫(yī)藥……這些政策行為，都是為了保證醫(yī)療體制的核心利益。因此，這個保護(hù)法案暫時不應(yīng)該貿(mào)然出臺。現(xiàn)行的公立醫(yī)療體制，本就是一個眾人皆知且大家都有切身感受的有待從根本上改變、創(chuàng)新的體制；在它改變、改革之前，你讓大家盡最大可能選擇相信并使用這個體制的副產(chǎn)品還來不及；現(xiàn)在非要立法去把人往外趕，讓人遠(yuǎn)離這個體制，這并非明智之舉。

比起醫(yī)療職業(yè)保護(hù)法，現(xiàn)在更加重要的，乃是對于醫(yī)療利益模型乃至相適應(yīng)之考核導(dǎo)向的根本調(diào)整。在產(chǎn)業(yè)化聚焦的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)療體制模式向治愈率聚焦。這并不意味著患者進(jìn)了醫(yī)院，就一定能治好??；而是意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重于考核醫(yī)生所接診患者的治愈效果、癥狀殘留、用藥合理性及相關(guān)成因，從而評估療效及本級醫(yī)生、本級機(jī)構(gòu)對于相關(guān)病癥的最大治愈限度。適當(dāng)弱化過程考核，強(qiáng)化結(jié)果考核。“不管黑貓白貓，能抓老鼠的就是好貓”，這樣，配合“兩票制”的藥品銷售模型，既能保障患者利益，也能保障醫(yī)生利益，更能保障藥品-器械生產(chǎn)-銷售渠道的利益。在這個基礎(chǔ)上，大幅提高醫(yī)生的薪酬，使得醫(yī)生薪酬達(dá)到相對較高的水平，讓醫(yī)生“有恒產(chǎn)”，進(jìn)而“有恒心”。

財政應(yīng)當(dāng)適度加大對醫(yī)療行業(yè)的支持力度，尤其是對公立醫(yī)療體制的資金支持。中央層面，在保證其他更重要的財政開支能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，可通過增加稅收的形式，提高醫(yī)療經(jīng)費在財政預(yù)算中的比例；當(dāng)然，亦可直接提高相應(yīng)比例。另外，地方省、市兩級財政，可在削減其他不必要開支的基礎(chǔ)上，將更多的財力、精力向醫(yī)療領(lǐng)域聚焦，從而最大限度地支持醫(yī)療領(lǐng)域的科研、人資、設(shè)備乃至藥品更新迭代等切實工作。中央、省、市三級財政，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低甚至取消藥品附加稅負(fù)，從而促使財政自身醫(yī)療支出成本的降低，乃至促成醫(yī)療、藥品及器械機(jī)構(gòu)整體價格的下調(diào)。進(jìn)而為醫(yī)藥成本/利潤的性價比最大化，奠定良好的基礎(chǔ)。

中國需要好的醫(yī)生，更需要好的醫(yī)療體制；好的醫(yī)療體制，來源于對醫(yī)療收入分配模型的精準(zhǔn)調(diào)控。找準(zhǔn)并正視現(xiàn)實所存在的要點、難點，敢于擔(dān)當(dāng)、狠抓落實，這樣，才能使得中國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)乃至相關(guān)行業(yè)，在這個偉大的新時代，取得新的成績，進(jìn)而實現(xiàn)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的科學(xué)向好發(fā)展。