謝冰帆，陳 勇

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

孕卵在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處種植并妊娠，即為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，屬于異位妊娠的一種特殊類(lèi)型，在臨床較為少見(jiàn)。若剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠未得到及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑒t可能發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血，對(duì)患者安全威脅極大[1]。筆者主要探討甲氨蝶呤與宮腔鏡下清宮術(shù)后球囊壓迫聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2014年1月1日～2017年11月30日于本院接受治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共30例，年齡為21～39歲，平均年齡（28.9±4.3）歲。均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，有1次剖宮產(chǎn)史者23例，2次剖宮產(chǎn)史者7例。所有患者均符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔和宮頸管內(nèi)均無(wú)孕囊，胎囊影像在子宮峽部前壁，膀胱和胎囊間肌層連續(xù)性中斷或變薄，彩色多普勒血流成像在妊娠囊周?chē)郊碍h(huán)狀血流信號(hào)。

1.2 治療方法

本研究所有患者均給予藥物治療和宮腔鏡下清宮術(shù)后球囊壓迫術(shù)治療，用藥前完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，確認(rèn)患者無(wú)用藥及宮腔鏡檢查禁忌后，在B超引導(dǎo)下穿刺，孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20074246，0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054692，1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20074222，廣東嶺南制藥有限公司）50 mg，之后每間隔72 h復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素β（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）及陰道彩超，待胚胎心管搏動(dòng)消失、孕囊周?chē)髅黠@減弱或者消失、血β-hCG呈下降趨勢(shì)后手術(shù)，在備血、做好開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備下行宮腔鏡檢查，術(shù)前宮頸注射垂體后葉素稀釋液（1:5）10 mL，置入宮腔鏡了解宮腔形態(tài)及妊娠部位、大小，先搔刮宮腔蛻膜促使子宮收縮，蛻膜搔刮干凈后，用負(fù)壓吸管吸出瘢痕處妊娠囊，之后再次置入宮腔鏡檢查了解是否有組織殘留，確認(rèn)無(wú)組織殘留后，宮腔留置Foley尿管，注水30～50 mL并給適當(dāng)牽引，使球囊對(duì)子宮下段壓迫效果確切，從而達(dá)到止血的效果。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

若患者治療后血β-hCG逐漸下降并恢復(fù)至正常，彩超局部無(wú)異常血流、月經(jīng)恢復(fù)至正常則為治療成功；由于效果不佳改用其他方法治療則為失敗，同時(shí)觀察術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG降至正常時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

本研究30例患者手術(shù)均1次成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。治療成功率為100%，術(shù)中平均出血量（66.8±25.6）mL，平均住院時(shí)間為（14.6±2.5）d，術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間為（24.8±3.7）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（34.1±5.6）d。術(shù)后病理為絨毛組織。術(shù)后2周復(fù)查超聲子宮未見(jiàn)異常。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠中較難處理的一種類(lèi)型。主要因孕囊著床在原剖宮產(chǎn)瘢痕處所致，容易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血。大部分研究學(xué)者認(rèn)為，瘢痕妊娠的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良關(guān)系密切，如炎癥感染可導(dǎo)致瘢痕寬大有微小裂隙[2]，再次妊娠時(shí)，受精卵容易在這些部位著床，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至子宮肌層被穿透，由于該部位肌纖維缺乏，手術(shù)瘢痕難以有效止血，很容易出現(xiàn)大出血的情況。對(duì)于患者選擇有一定要求，所有入選患者均經(jīng)超聲檢查孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，若孕囊凸向膀胱，則不適宜此種治療方法。首先用甲氨蝶呤孕囊內(nèi)注射進(jìn)行預(yù)處理，甲氨蝶呤是一種常用葉酸拮抗劑，通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受到抑制，絨毛遭破壞，從而促進(jìn)胚胎組織壞死、脫落。待絨毛活性降低，孕囊周?chē)髅黠@減弱或者消失的時(shí)候再實(shí)施手術(shù)，可有效減少術(shù)中出血。球囊壓迫止血法是臨床常用的一種止血措施，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療效果理想。當(dāng)球囊充水后，球囊內(nèi)壓力大于子宮血管壓力時(shí)，可達(dá)到止血的目的，并且導(dǎo)尿管可充分引流宮腔內(nèi)積血，方便術(shù)后觀察。