蘇麗娜，萬和平，秦 彥，王 宏，劉靜靜，孫欣然，張靜雅

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英國家庭醫(yī)生制度及啟示

蘇麗娜，萬和平，秦 彥，王 宏，劉靜靜，孫欣然，張靜雅

上海市健康促進中心，上海，200040。

英國是全球最早實行家庭醫(yī)生制度的國家之一，以“質(zhì)量產(chǎn)出框架”（QOF）為代表的家庭醫(yī)生簽約制度對我國基層醫(yī)療改革具有重要借鑒意義。本文梳理了英國家庭醫(yī)生制度發(fā)展歷程、實施效果，運用控制柄理論闡述其制度內(nèi)容，并結(jié)合當前我國上海發(fā)展現(xiàn)狀，提出相應(yīng)建議。

家庭醫(yī)生制度；控制柄理論；質(zhì)量產(chǎn)出框架；發(fā)展瓶頸

自2016年我國國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會、國家發(fā)展改革委等六部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見》以來，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為我國基層衛(wèi)生改革的重點內(nèi)容之一。英國的家庭醫(yī)生（General Practitioners，GP）制度由來已久，是英國衛(wèi)生服務(wù)提供體系的重要組成部分，在促進社會穩(wěn)定、個人健康、公共衛(wèi)生安全、衛(wèi)生資源合理配置等方面發(fā)揮重要作用，也對我國開展家庭醫(yī)生制度具有重要的借鑒意義。

1 英國家庭醫(yī)生制度的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程

1.1 英國家庭醫(yī)生制度產(chǎn)生背景

英國家庭醫(yī)生主要職責是以社區(qū)為服務(wù)點，向當?shù)睾灱s居民提供“綜合型”“基礎(chǔ)型”和“連續(xù)型”醫(yī)療保健服務(wù)[1]。在家庭醫(yī)生簽約制普遍推廣以前，私人家庭醫(yī)生服務(wù)對象僅限于有一定支付能力的中產(chǎn)和上流階層，廣大工薪階層就醫(yī)選擇僅局限于當時數(shù)量有限的公立醫(yī)院，醫(yī)療條件較差的偏遠地區(qū)居民的就診條件更加惡劣。因此，不具備資質(zhì)水平的“后街診所”（back-street clinics）泛濫并引發(fā)了嚴重的醫(yī)療糾紛和事故，成為當時英國社會公共安全和居民健康的巨大隱患[2]。

1.2 英國家庭醫(yī)生制度的發(fā)展過程

1911年，英國《全民保障法案》[3]頒布，要求各個郡的保險委員會（Insurance Committees）選擇并與當?shù)匦抛u水平較好的家庭醫(yī)生簽訂合同，使其一周中有兩天為轄區(qū)內(nèi)居民提供免費診療服務(wù)，其余時間仍可繼續(xù)從事私人服務(wù)。至此，英國家庭醫(yī)生制度初現(xiàn)雛形，但仍然存在諸多問題：首先，愿意與保險委員會簽約的家庭醫(yī)生數(shù)量較少，可供居民選擇的醫(yī)療服務(wù)項目十分有限；第二，由于缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標準，所提供的醫(yī)療服務(wù)項目各不相同，質(zhì)量參差不齊；第三，財政支持力度小，家庭醫(yī)生積極性不高，且與家庭醫(yī)生簽約的代表機構(gòu)不穩(wěn)定，先后從保險委員會換成政務(wù)會（Local Executive Councils），之后又依次變更為家庭醫(yī)生委員會（Family Practitioner Committees）、家庭保健服務(wù)機構(gòu)（Family Health Service Authorities）等[4]。

二戰(zhàn)后，英國經(jīng)濟復蘇，政府經(jīng)費充裕，代表工薪和中產(chǎn)階層利益的工黨執(zhí)政，主張構(gòu)建一個由國家財政支撐、面向英國國內(nèi)合法常住居民，以提供疾病防治、全面醫(yī)療和康復服務(wù)為目的的保健體系。隨后，《全民保健服務(wù)法案》（National Health Service Act）于1946在英格蘭和威爾遜通過，1949年在全國實行。此后，政府大力加強基礎(chǔ)醫(yī)療投入，在超過5,000人居住的社區(qū)都至少配備一家擁有2~3名全科醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備的衛(wèi)生中心。

隨著社會的繼續(xù)發(fā)展，《全民保健服務(wù)法案》在1977年、1997年和2006年進行了三次修訂，家庭醫(yī)生簽約制度逐步完善，簽約內(nèi)容更加豐富，患者簽約選擇更加靈活。建立了家庭醫(yī)生服務(wù)評價體系，其評分結(jié)果不僅對患者未來的簽約選擇提供參考，也是對家庭醫(yī)生津貼發(fā)放的重要依據(jù)[5]。至此，患者的話語權(quán)和主觀能動性得到增強，醫(yī)患關(guān)系成為一種構(gòu)建在服務(wù)合約上的合作關(guān)系，“家庭醫(yī)生簽約制”成為英國全民保健服務(wù)體系（National Health Service，NHS）中最重要的組成部分。

1.3 英國家庭醫(yī)生制度實施效果

在簽約制度下，家庭醫(yī)生充當了居民健康和國家衛(wèi)生資源的雙重“守門人”角色[6]。一方面，居民通過與家庭醫(yī)生簽約，享受其免費提供的疾病檢測、慢性病防治、保健咨詢等服務(wù)。英國政府每年將醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的20%投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，解決了75%~80%患者的就醫(yī)問題，成效顯著。另一方面，家庭醫(yī)生首診后，如確定問題無法在基層解決，根據(jù)病情需要可轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處進行診治，病情控制后仍轉(zhuǎn)回到社區(qū)康復保健。通過雙向轉(zhuǎn)診制度，達到有限醫(yī)療資源合理配置和患者靈活就醫(yī)的目的。

2 英國家庭醫(yī)生制度主要內(nèi)容

控制柄理論分析框架是一種有效的衛(wèi)生政策評價分析工具，包括籌資、支付、組織、規(guī)制和行為五個方面，這五個控制柄直接影響了衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和效率[7]。本文運用“控制柄”理論框架分析英國家庭醫(yī)生制度的實施狀況，從而對其進行全面了解和評價。

2.1 籌資與支付

籌資是保證政策有效實施所需資金的籌集機制。英國家庭醫(yī)生制度的籌資主要為政府財政投入，財政醫(yī)療投入約占GDP的8%，其次是私人服務(wù)費。

支付是分配和合理使用有限資源的關(guān)鍵機制。英國家庭醫(yī)生簽約制不僅包括患者與家庭醫(yī)生的服務(wù)合約，還包括家庭醫(yī)生與政府健康部門簽訂服務(wù)承包合同。據(jù)NHS報告顯示，NHS每年對每個GP合伙人的平均總投入約27萬英鎊，對每個全科診所的投入約為100萬英鎊。政府購買服務(wù)的支付方式主要包括以下幾種：①人頭費。平均標準為人均75.77英鎊，用于支持全科診所為簽約注冊人群提供最基本和部分額外服務(wù)，主要參考全科診所工作負荷和注冊人群情況，根據(jù)年齡、患病率等進行調(diào)整，是家庭醫(yī)生最主要的收入來源，約占診所收入的60%。②績效補助費。英國2004年開始實行QOF評價系統(tǒng)，對全科診所進行考核，主要側(cè)重于重點疾病和公共衛(wèi)生項目，是英國全科診所十分重要的補償渠道，約占診所收入的15%。③強化服務(wù)補助。用于補助全科診所提供的不在基本簽約服務(wù)包內(nèi)的專項服務(wù)，如延長工作時間、季節(jié)性流感疫苗接種等。④場地設(shè)施補助。用于全科診所建房、購房借款補助或租金報銷。⑤藥品分發(fā)補助。部分偏遠地區(qū)社區(qū)藥房無法覆蓋，全科診所提供藥品可以根據(jù)實際發(fā)放藥品品種數(shù)量獲得補助，與銷售金額無關(guān)。⑥信息化建設(shè)補助。用于全科診所配備信息系統(tǒng)軟件和應(yīng)用軟件。

2.2 組織與規(guī)制

組織包括提升工程政策實施主體及其治理策略和激勵機制。規(guī)制指約束人們的行為規(guī)范。英國全科醫(yī)生培訓可用“5+2+3”來概括，即5年本科教育，2年理論教育和輪科實習訓練，3年?？漆t(yī)生培訓和考核、急救醫(yī)生培訓和實習等。同時，學員要通過理論考、實踐操作考和日常評分3個方面7大考核后才能成為一名正式的家庭醫(yī)生[8]。執(zhí)業(yè)以后還必須接受醫(yī)學繼續(xù)教育，以提高其業(yè)務(wù)水平[9]。此外，家庭醫(yī)生工作范圍涉及21個臨床領(lǐng)域，要求其具備一定的管理能力、判斷能力、溝通能力、應(yīng)變能力、合作能力[10]。這一規(guī)定有效保證了下沉到基層的醫(yī)務(wù)人員具有過硬的素質(zhì)，從而為其有能力承擔居民健康“守門人”的職責提供了保障。

家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容除傳統(tǒng)診斷和治療以外，還包括健康咨詢、家庭計劃和疾病預防[11]?；颊哂腥魏紊眢w或精神健康類問題，如減肥、失眠等，都可以向家庭醫(yī)生進行咨詢。家庭計劃為患者提供避孕、節(jié)育、備孕、孕期保健等服務(wù)，針對不同需求提供特色服務(wù)。疾病預防包括體檢、免疫接種、長期保健等。

英國家庭醫(yī)生監(jiān)督機制完備，由健康部、NHS體系內(nèi)部和第三方監(jiān)督機構(gòu)，定期對其服務(wù)合同執(zhí)行情況進行評估。其中，最重要的監(jiān)督評價機制為“質(zhì)量產(chǎn)出框架”（Quality and Outcome Framework, QOF）評估模式[12]。QOF是一個按績效付費機制[13]，總分為559分，每個分值對應(yīng)的資金額度為179.26英鎊，每個指標實際獲得資金=獲得百分比×指標分值×每個分值對應(yīng)的資金數(shù)額。此外，診所所獲補助金額與服務(wù)人口有關(guān)，計算總金額時用“簽約人口指數(shù)”進行調(diào)整。按照QOF結(jié)果計算的補助費用約占診所收入的15%，是主要的補助渠道之一。QOF指標的遴選遵循科學性和可行性原則。英國臨床與技術(shù)優(yōu)化研究所和相關(guān)大學的研究團隊，每年都會對QOF指標、考核內(nèi)容和考核結(jié)果進行系統(tǒng)研究，基于隨機試驗研究和評估結(jié)果進行指標篩選，并進行動態(tài)調(diào)整[14]。QOF評估有三大作用：首先，監(jiān)督家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，使健康部、NHS信托和全科醫(yī)生皇家學院及時了解家庭醫(yī)生服務(wù)過程中存在的問題；其次，增進基層醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，QOF與薪酬掛鉤能夠有效地激勵家庭醫(yī)生提供更有效率的服務(wù)；最后，改善基層醫(yī)患關(guān)系，若患者對服務(wù)不滿意能通過常規(guī)渠道表達[15]，緩解了醫(yī)患矛盾。

2.3 行為

行為主要指政策期望改變目標人群的態(tài)度和活動方式，反過來又影響了組織策略和規(guī)制不斷調(diào)整改進。英國家庭醫(yī)生的社會地位和政策保障優(yōu)越，職業(yè)吸引力強，家庭醫(yī)生隊伍得以不斷壯大。同時評價體系以結(jié)果為導向，更加關(guān)注患者體驗和健康狀況改善，督促家庭醫(yī)生對患者實行連續(xù)健康管理，對病人全程負責，高質(zhì)量的服務(wù)也加深了患者對家庭醫(yī)生的信任度，建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時上下轉(zhuǎn)診由家庭醫(yī)生全程安排，患者就診更加有序和便利，有效減少了就醫(yī)壓力。

3 我國上海家庭醫(yī)生制度現(xiàn)狀及啟示

3.1 我國上海家庭醫(yī)生制度的發(fā)展成就

3.1.1 社區(qū)平臺功能優(yōu)化

自1997年開始，上海市政府不斷將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)納入任務(wù)工程范圍，對全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室開展標準化建設(shè)，同時開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補點，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“縱向到底，橫向到邊”的布局形態(tài)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)功能不斷優(yōu)化，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用量穩(wěn)步提高[16]。積極推動基層醫(yī)療信息化建設(shè)，以健康檔案為核心的信息系統(tǒng)，積極探索區(qū)域衛(wèi)生信息共享，努力實現(xiàn)電子健康檔案與臨床信息整合。

3.1.2 人才培養(yǎng)機制建立

上海市于2006年開始啟動家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓計劃，經(jīng)上海市衛(wèi)生系統(tǒng)和人才交流中心考核錄用的人員需經(jīng)過3年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容包括：理論學習，臨床教學基地培訓和社區(qū)教學基地實踐，從而保證經(jīng)過培訓的全科醫(yī)師具有向社區(qū)居民提供便利和高效醫(yī)療服務(wù)的能力[17]。同時，“上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)臨床基地”和“上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地”均需經(jīng)衛(wèi)生系統(tǒng)專家評估、認定方可應(yīng)用，保證了全科醫(yī)師培訓的質(zhì)量。

3.1.3 實行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制

以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約制是指居民與一名家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，自愿選擇一家區(qū)級、一家市級醫(yī)院進行簽約，形成自由簽約的醫(yī)療機構(gòu)組合，優(yōu)先滿足60歲及以上老年人、慢性病居民、殘疾人、兒童等重點人群簽約需求[18]。簽約居民可以通過家庭醫(yī)生優(yōu)先預約，及時轉(zhuǎn)診到上級?？漆t(yī)院進行治療，還可在家庭醫(yī)生處可享受慢性病長處方（配藥量由1~2周延長至1~2月）和延伸處方（社區(qū)延續(xù)上級醫(yī)院處方）便民服務(wù)。相關(guān)調(diào)查表明[19]，實行“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約可有效推動分級診療體系建設(shè)，增強家庭醫(yī)生對居民的健康管理能力，提高居民就醫(yī)依從性和滿意度。

3.2 我國上海家庭醫(yī)生制度發(fā)展瓶頸

3.2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量少

上海市雖然較早開展家庭醫(yī)生培訓，但由于開展時間較短，培養(yǎng)周期長，家庭醫(yī)生數(shù)量嚴重不足[20]。目前上海市注冊全科醫(yī)師總數(shù)約8,000人，簽約人口超過400萬，每萬人口配備3.3名全科醫(yī)生，雖然超過了國家2020年的規(guī)劃目標（城市地區(qū)每萬人配置全科醫(yī)生2人），但與英國約每1,400人擁有1名家庭醫(yī)生相比，仍然存在巨大缺口。

3.2.2 簽約服務(wù)效果差

家庭醫(yī)生簽約不是目的，提供有效簽約服務(wù)才是宗旨。有效簽約的標志是雙方能夠真正實現(xiàn)在健康促進上互動，在健康信息上互通，在健康服務(wù)上互信。目前的簽約制度對居民缺乏約束力，較難實現(xiàn)家庭醫(yī)生首診制[21-22]。同時目前家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平尚有待提高，居民信任度差，無法提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，健康“守門人”的功能發(fā)揮十分有限。

3.2.3 激勵機制不足

隨著上海家庭醫(yī)生制度的不斷發(fā)展，服務(wù)內(nèi)涵的不斷豐富，工作量不斷加大，現(xiàn)有的籌資方式已經(jīng)滿足不了家庭醫(yī)生的心理預期，對薪資福利滿意度普遍較差，影響了家庭醫(yī)生工作的積極性。調(diào)查顯示[23]，上海市家庭醫(yī)生績效考核結(jié)果作為績效工資發(fā)放依據(jù)執(zhí)行效果較差，績效工資占工資比例偏低，績效考核效果仍有待進一步加強。

3.3 啟示及建議

3.3.1 加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)

家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量是制約家庭醫(yī)生制度落實的主要障礙，因此針對目前家庭醫(yī)生數(shù)量和能力不足的問題[24]，政府以及教育機構(gòu)應(yīng)當加強對全科醫(yī)生培養(yǎng)的投入力度，采取設(shè)立專項基金等措施鼓勵醫(yī)學生學習全科醫(yī)學專業(yè)，并保證全科醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)范化、標準化[25]。建立統(tǒng)一的醫(yī)師準入標準，提高家庭醫(yī)生整體素質(zhì)，減少患者不必要的流動性就醫(yī)[26]，并通過政策引導社會力量參與組建規(guī)范化的家庭醫(yī)生團隊，多元化構(gòu)成，增強團隊力量[27]。逐步建立和完善家庭醫(yī)生再教育體系，使家庭醫(yī)生的知識不斷更新，醫(yī)療水平不斷提升。進一步強化家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上級醫(yī)院間的交流合作，完善信息溝通，保證醫(yī)療服務(wù)的連貫性和持續(xù)性，切實提升服務(wù)效率[28]。家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容根據(jù)需要及時調(diào)整，切實滿足居民健康需求，提高服務(wù)效用。

3.3.2 完善家庭醫(yī)生績效考核體系

建立類似于英國“質(zhì)量產(chǎn)出框架”的績效考核體系，淡化以門診服務(wù)人次或服務(wù)量為代表的數(shù)量指標[29]，使家庭醫(yī)生收入水平與服務(wù)質(zhì)量直接掛鉤，在改善收入水平的同時有效提高家庭醫(yī)生服務(wù)積極性以及患者信任度，進而改善醫(yī)療服務(wù)水平?？己梭w系具體應(yīng)滿足以下三點：其一，詳細而系統(tǒng)的量化指標體系，應(yīng)包含臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，覆蓋家庭醫(yī)生服務(wù)的各個方面，為績效考核體系的有效實行奠定基礎(chǔ)；其二，具有科學合理的指標傾向，應(yīng)側(cè)重服務(wù)效果、疾病管理以及相關(guān)健康危險因素管理，更加重視患者的實際需求和滿意度，實現(xiàn)醫(yī)患之間良性互動，有效緩解醫(yī)患矛盾。其三，恰當適時的指標調(diào)整，考核體系根據(jù)社會發(fā)展、人群健康和服務(wù)方式改變進行適時調(diào)整，以使之更好發(fā)揮考核激勵作用[30]。

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Family Doctor System in England and Its Enlightenment

England is one of the earliest countries to implement general practitioner system in the world, which including the “Quality and Outcome Frameworks” would be of great significance for the reform of primary health care in China. This article reviews the development process and implementation effect of general practitioner system in England, explains its contents through the theory of control handle, and combined with the current situation of Shanghai, some corresponding suggestions were put forward.

General practitioner system; Theory of control handle; Quality and outcome frameworks; Development bottleneck

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201805016

蘇麗娜（1990—），女，天津人，碩士，主要從事社區(qū)衛(wèi)生管理工作，fortunate008@126.com。

萬和平，whp1010@126.com。

2018-09-20。