陳杰

2017年11月世界衛(wèi)生組織終止結(jié)核病全球部長級會議，目標(biāo)：2035年結(jié)核病發(fā)病率降低到10/10萬，消滅結(jié)核，無新發(fā)病，無死亡[1]。我國仍是結(jié)核病高發(fā)病率國家，“十三五”規(guī)劃明確提出發(fā)病率要下降到58/10萬的目標(biāo)[2]。中國結(jié)核仍位于世界高負擔(dān)國家前列[3]。因此，結(jié)核病的控制仍是很嚴(yán)峻的任務(wù)。根據(jù)中華人民共和國原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年11月9日發(fā)布的《結(jié)核病的分類》，結(jié)核病分為：（1）潛伏感染；（2）活動性結(jié)核?。唬?）非活動性結(jié)核病。非活動性肺結(jié)核病包括：（1）鈣化病灶（孤立或多發(fā)）；（2）索條狀病灶；（3）硬結(jié)性病灶；（4）凈化空洞；（5）胸膜增厚、粘連或伴鈣化[4]。結(jié)核病的診斷及分類X線診斷仍是最重要的。

結(jié)核病發(fā)?。航Y(jié)核菌侵入人體，可潛伏感染或直接排出，部分可患病，結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的特異性炎癥，結(jié)核病的患病不僅取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力等，還與機體的免疫狀況密切相關(guān)，基本病變分為：（1）滲出性病變；（2）增殖性病變；（3）干酪性病變：（4）纖維化病變；（5）鈣化；（6）空洞；（7）腫塊[5]。

我們在看放射報告時，經(jīng)常能看到“陳舊病變”，但“陳舊病變”如何界定呢？某種疾病恢復(fù)后留下的痕跡？密度高低?

體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，報告有高密度陰影，陳舊結(jié)核可能性大，面對如此，究竟該不該治療，需不需要處理，怎么處理呢？

為此，對北京結(jié)核病控制研究所近3年門診肺結(jié)核患者及非活動性肺結(jié)核患者影像改變情況進行分析總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2017年7月門診肺結(jié)核病患者600例影像資料，年齡17～70歲。這些患者發(fā)現(xiàn)時均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像改變、癥狀或體征、PPD、結(jié)核抗體、淋巴細胞檢測、痰涂片或培養(yǎng)、基因檢測或病理學(xué)陽性[6]。

1.2 研究方法

對比其發(fā)病時及服藥前，抗結(jié)核治療2個月，抗結(jié)核治療6個月，停藥半年的X線影像資料改變。

1.3 評價方法

對比其影像變化，發(fā)現(xiàn)到治療時間，愈后等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者發(fā)現(xiàn)病灶時間1天～3年。550例有樹芽征、片狀滲出陰影患者中，530例患者影像變化為：經(jīng)過抗結(jié)核治療后逐漸吸收，部分可消散。其中510例患者，遺留部分病灶，遺留的病灶大部分密度較治療前略增高382例，有一部分患者遺留病灶密度不是太高，但經(jīng)治療觀察長期不變76例。有8例肺結(jié)核患者在治療過程中病灶增大增多或突然出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎情況，而且是已經(jīng)治療2～3個月甚至有一位是治療了6個月時出現(xiàn)，胸膜肥厚等胸膜反應(yīng)很明顯，后經(jīng)過治療病灶仍好轉(zhuǎn)，有7例患者在治療過程中出現(xiàn)肺部硬結(jié)，甚至高密度鈣化灶。在結(jié)核病復(fù)發(fā)患者中，有3例影像變化不明顯，因有結(jié)核癥狀，查痰涂片或培養(yǎng)陽性確診，其余均有影像改變。有3例復(fù)發(fā)患者，停藥半年后復(fù)查，直接出現(xiàn)密度增高影增多。有5例患者，部分小結(jié)節(jié)影，胸水包裹、粘連等影響變化不明顯。50例硬結(jié)性病灶經(jīng)過抗結(jié)核藥治療逐漸好轉(zhuǎn)的有46例，患者發(fā)現(xiàn)時是鈣化病灶，或者是大部分鈣化，經(jīng)過抗結(jié)核治療病灶陰影逐漸降低，吸收消散。600例患者影像改變吸收好轉(zhuǎn)率見表1。不同病灶情況，吸收好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

患者病灶情況與細菌毒力，人體免疫力等有密切相關(guān)性。肺部任何病變均由特定的病理基礎(chǔ)構(gòu)成，肺結(jié)核亦如此，其基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、腫塊、纖維化和鈣化等7種類型，而通常將滲出、增生和干酪樣壞死（變質(zhì)）視為肺結(jié)核的特異性炎癥反應(yīng)，由于機體免疫狀態(tài)，局部組織抵抗能力，入侵細菌毒力、數(shù)量和感染的方式等不同，其肺部病變的病理改變也不同，往往以滲出、增生及變質(zhì)中的一種類型為主，且其出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)換，從而形成了肺結(jié)核病理改變的多樣性，即肺結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性[7]。肺結(jié)核不典型表現(xiàn)可為多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影。

周新華先生等著《非活動性肺結(jié)核的影像學(xué)評價》一文中指出：對鈣化標(biāo)準(zhǔn)，CT值（Hu）多在100～1 000 Hu，CT值通常應(yīng)達到164及以上方可確認鈣化。而常規(guī)胸部平片上發(fā)現(xiàn)的鈣化陰影CT值很高，平均達956。肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后的殘留病灶，是局部組織炎癥反應(yīng)的結(jié)果，這種反應(yīng)性改變的吸收往往與結(jié)核分枝桿菌的有效殺滅并不是完全同步的，肺結(jié)核治療后殘留病灶，在停藥1年后還在繼續(xù)縮小。部分肺結(jié)核病變雖然符合非活動性的影像特點，但隨著時間推移，出現(xiàn)病灶增大演變?yōu)榛顒有苑谓Y(jié)核，甚至典型的肺結(jié)核鈣化病灶出現(xiàn)降解液化，重新形成空洞和肺內(nèi)支氣管播散性改變等。也說明了非活動性肺結(jié)核的影像評價存在一定的限度，故對部分肺結(jié)核的殘留病灶，以及部分初診肺結(jié)核的肺部病變，除確定病灶密度致密、輪廓清楚、邊緣銳利外，尚需觀察一定時間，確定無變化后，方可確定非活動性肺結(jié)核的診斷[8]。

因此，不能僅憑X線改變說明患者病灶是否陳舊或非活動，除非CT值很高的鈣化灶，或明顯有病史的患者。但目前CT可見的密度略增高影CT值可以從100 Hu至1 000 Hu，患者或不是結(jié)核科的醫(yī)護人員看到“陳舊病變”，就會認為是老的問題，不需要處理，認為現(xiàn)在沒有疾病而不重視，有時會引起延誤疾病的治療，增加社會傳播風(fēng)險。在平時結(jié)核病控制工作中，經(jīng)常見到中高考之前診斷“陳舊病灶”“非活動肺結(jié)核”，到九月份入學(xué)時病灶明顯擴大、排菌、需要休學(xué)等情況。因此，發(fā)現(xiàn)病灶，一定動態(tài)觀察。

結(jié)核病有復(fù)發(fā)率，有些影像變化甚至不明顯，因此即使陳舊結(jié)核，也應(yīng)該定期復(fù)查X線及痰檢，預(yù)防復(fù)發(fā)。

目前，非活動肺結(jié)核的定義中也沒有要求動態(tài)觀察。在我國，結(jié)核負擔(dān)很大，患病率世界靠前列，聚集性居住人口多，很多肺結(jié)核仍靠主動體檢發(fā)現(xiàn)，對有些陰影剛出現(xiàn)的結(jié)核病患者，有可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀陰影和胸膜增厚的情況，甚至密度較高的情況，不注意動態(tài)觀察，任其發(fā)展，有一部分會鈣化，有一部分會逐漸出現(xiàn)癥狀。因此對“陳舊病變”，“非活動肺結(jié)核”的診斷和處理應(yīng)慎之又慎，最好能建議動態(tài)觀察，定期復(fù)查。對于突然出現(xiàn)的大的結(jié)節(jié)影，仍應(yīng)按新病灶處理。

綜上所述，對“陳舊病變”，或看到“密度較高，考慮陳舊病變”這樣的描述時，或“非活動肺結(jié)核”診斷時，必須詢問有無結(jié)核病史，對照以往體檢結(jié)果，對首次出現(xiàn)，要注意密切觀察，并篩查是否活動性結(jié)核。對符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例及時治療，利于結(jié)核病控制，減少結(jié)核病傳播等社會危害。對非活動性肺結(jié)核患者，應(yīng)定期復(fù)查，動態(tài)觀察。