成亞芹，龍海梅

（中國(guó)人民解放軍第82醫(yī)院泌尿外科 ，江蘇 淮安 223001）

膀胱癌是泌尿系常見的、多發(fā)的惡性腫瘤，膀胱癌發(fā)病率在歐美國(guó)家位居于泌尿腫瘤第2位，在我國(guó)則排在泌尿腫瘤發(fā)病率首位[1]，以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式多以開放性根治術(shù)為主，病人的創(chuàng)傷較大，手術(shù)耐受力較低，尤其是合并心血管疾病的其他合并癥的老年患者 ，更給手術(shù)帶來了極大的難度。腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱腫瘤最有效的手段，可以更好的保護(hù)患者的免疫機(jī)制[2]。根治性膀胱全切尿道改道術(shù)是浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3].現(xiàn)將我院腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱腹壁造口術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例患者，男性9例，女性1例；年齡48～75歲。8例病理證實(shí)為浸潤(rùn)性膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)，TNM分期： T2～T3N0M0 8例；1例女性為電切術(shù)后病理示：膀胱高級(jí)別尿路上皮癌伴肉瘤樣癌；1例鱗癌。T2N0M0.行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)，其中1例行原位回腸代膀胱術(shù)，1例輸尿管造口術(shù)，8例回腸膀胱術(shù)（bricker operation）。

1.2 手術(shù)方法

臨床醫(yī)生在為進(jìn)行腹腔鏡膀胱全切術(shù)的患者選擇尿流改道的方式時(shí)，通常會(huì)考慮到患者的腎功能、年齡、手術(shù)的耐受程度等因素[4]?；啬c膀胱術(shù)是膀胱尿道改道的經(jīng)典術(shù)式，目前多采用體外制作回腸膀胱的方式，其優(yōu)點(diǎn)是體外制作回腸膀胱速度較快，手術(shù)時(shí)間短[5]。

2 結(jié)果

10例膀胱癌患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后無感染、出血、腸漏，腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)用時(shí)約 6-10 小時(shí)，術(shù)中出血約400-800 ml,住院時(shí)間10-14 天，病人恢復(fù)良好，達(dá)到了預(yù)期效果，病人生活質(zhì)量提高，滿意度較高。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心里護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)是一種新的治療方法，患者比較陌生，缺乏相關(guān)知識(shí)，容易產(chǎn)生緊張恐懼感，術(shù)前應(yīng)耐心向病人講解微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方法、手術(shù)效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1) 心肺功能檢查：由于手術(shù)是在全麻下進(jìn)行并且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所以術(shù)前要充分做好心肺功能的評(píng)估，對(duì)有心肺、高血壓等合并癥的患者術(shù)前給予有效的治療，待病情平穩(wěn)后方可進(jìn)行手術(shù)。(2) 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備是提高手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格做好胃腸道的相關(guān)準(zhǔn)備（3）常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前檢查三大常規(guī)，抽血查肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、凝血功能、抗HIV、抗HCV、RPR、血型血交叉?zhèn)溲Ｒ?guī)心電圖、B超、X線等影像學(xué)檢查。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后密切觀察神智、瞳孔、生命體征，觀察有無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。全麻清醒后給予病人半臥位，減輕傷口疼痛，改善呼吸循環(huán)功能。

3.2.2 各種引流管的護(hù)理

嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，為治療和拔管提供可靠地依據(jù)[6]。（1）雙側(cè)輸尿管支架管的護(hù)理：雙側(cè)輸尿管支架管引流兩側(cè)腎盂內(nèi)的尿液，有利于新膀胱傷口的修復(fù)和切口的愈合，因其管道細(xì)小并且極易脫出，一旦脫出再次置管非常困難，所以必須妥善固定并做好護(hù)理，避免牽拉、拖拽，并保持引流通暢，監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎臟功能。（2）回腸膀胱留置尿管護(hù)理：由于腸道分泌粘液較多，容易堵塞尿管，所以術(shù)后需用5%的碳酸氫鈉堿性溶液低壓緩慢沖洗腸管。（3）盆腔引流管的護(hù)理：應(yīng)嚴(yán)密觀察引流的量，顏色和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。引流管一般術(shù)后3～5天引流量＜10ml即可拔管。（4）留置胃管的護(hù)理：術(shù)后有效的胃腸減壓可以減少消化液對(duì)吻合口的侵蝕，促進(jìn)腸管的愈合，減少腸梗阻的發(fā)生，。

3.2.3 右腹壁造口的護(hù)理

觀察腹壁造口腸管血運(yùn)情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。及時(shí)更換敷料,保護(hù)造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。

3.2.4并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察術(shù)后有無感染、出血、腸漏、腸梗阻等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)體溫升高、引流大量血性液體、腹痛，惡心、嘔吐，肛門排便排氣停止等癥狀應(yīng)引起重視，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。本組病例未發(fā)生上述并發(fā)癥。

4 出院護(hù)理

教會(huì)患者造口自我觀察及護(hù)理以及造口袋的更換方法，指導(dǎo)病人選擇寬松透氣不會(huì)阻礙引流的衣服，手術(shù)后6周內(nèi)避免體力勞動(dòng)，提重物等，如有下列情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系:尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等。