術(shù)前短期大劑量非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期出血的影響

許開良+程帆+饒婷

[摘要] 目的 術(shù)前短期大劑量應用非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期出血情況的影響。 方法 對2015年6月～2016年12月武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科收治的擬行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)120例患者根據(jù)術(shù)前臨床資料進行分組研究，隨機分為三組：對照組（未服用任何藥物）、10 mg組（術(shù)前2周每日口服非那雄胺10 mg）、20 mg（術(shù)前2周每日口服非那雄胺20 mg），每組40例。所有患者均由同一術(shù)者實施手術(shù)，分別記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、出血指數(shù)、出血強度、術(shù)后沖洗液量、術(shù)后沖洗時間、術(shù)后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、術(shù)后最大尿流率以及切除前列腺組織重量，并進行統(tǒng)計學分析比較。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，三組患者在切除前列腺組織重量、術(shù)后IPSS評分及術(shù)后最大尿流率等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；相較于對照組，10 mg及20 mg兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、出血指數(shù)、出血強度、術(shù)后沖洗液體量以及術(shù)后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。相較于10 mg組，20 mg組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、出血指數(shù)、出血強度、術(shù)后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而在術(shù)后沖洗液量方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前短期大劑量口服非那雄胺（20 mg/d）能夠有效減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期出血，縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后膀胱沖洗液量。

[關(guān)鍵詞] 非那雄胺；前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；出血量

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0072-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative short-term high-dose application of Finasteride on perioperative bleeding of transurethral resection of prostate. Methods From June 2015 to December 2016， 120 patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） treated at Renming Hospital of Wuhan University were selected. According to the preoperative clinical data， the total of 120 patients were randomly divided into three groups and the amount of every group was 40. The 10 mg group and 20 mg group respectively took 10 mg and 20 mg of Finasteride daily for two weeks and the control group did not take any durg before the operation. All the operations were finished by the same surgeon and the results of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time， postoperative international prostate symptom score （IPSS）， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue should be collected in statistical analysis and comparison. Results All operations were successfully and the three groups of patients had no difference among the aspects of postoperative IPSS， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue （P > 0.05）. Compared with the control group， both the 10 mg and 20 mg groups had statistically significant differences in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time （P < 0.05）. Compared with 10 mg group， the 20 mg group in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， bleeding index， the strength of bleeding and postoperative bladder lavage time decreased significantly with statistical differences （P < 0.05）， and there was no significant difference between the two groups in the aspect of postoperative bladder lavage fluid volume （P > 0.05）. Conclusion The preoperative short-term usage of large doses Finasteride （20 mg/d） can effectively reduce perioperative bleeding， the time of operation and postoperative bladder lavage fluid volume.endprint

[Key words] Finasteride； Benign prostatic hyperplasia； Transurethral resection of prostate； Bleeding volume

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病，且隨著人口老年化加劇，其發(fā)病率逐年升高。目前對于前列腺增生治療臨床上主要包括藥物（5α-還原酶抑制劑、α受體阻滯劑及植物制劑）及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）兩種方法，其中對于中重度BPH藥物治療效果較差，目前主要以TURP手術(shù)治療為主。而術(shù)中、術(shù)后出血作為TURP主要并發(fā)癥在一定程度上限制該手術(shù)廣泛開展[1]。非那雄胺作為一種5α-還原酶抑制劑，常用于前列腺增生保守治療，效果顯著，而對于非那雄胺對TURP圍術(shù)期出血的影響，目前尚無定論[2]。本研究目的是為了探討非那雄胺在術(shù)前短期大劑量運用對TURP圍術(shù)期出血影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年6月～2016年12月武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科收治的擬行經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)患者120例，年齡58～82歲，平均69歲。根據(jù)術(shù)前測定的患者年齡、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率、術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）[3]、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）等臨床資料隨機分為三組：對照組、10 mg組（非那雄胺10 mg）、20 mg組（非那雄胺20 mg），每組40例患者。三組患者術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經(jīng)藥物保守治療無效；有明確手術(shù)指征及手術(shù)要求，且無手術(shù)及藥物禁忌；服用阿司匹林等抗凝藥物或非甾體類藥物停藥2周以上。排除標準：術(shù)前3個月內(nèi)服用其他性激素類制劑藥物或治療BPH的植物類藥；未得到有效控制的全身性內(nèi)科疾??；伴凝血功能異常的疾?。话榘螂捉Y(jié)石、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄；術(shù)后病理報告為前列腺癌或其他前列腺疾病者。

1.3 方法

10 mg組術(shù)前口服非那雄胺（保列治，杭州默沙東制藥有限公司，5 mg/片）2周，2次/d，每次5 mg；20 mg組術(shù)前口服非那雄胺2周，2次/d，每次10 mg；對照組術(shù)前不服用任何藥物。術(shù)前均完善三大常規(guī)、生化、PSA、IPSS、經(jīng)直腸前列腺彩超檢查。前列腺的體積按公式π/6×左右徑（cm）×上下徑（cm）×前后徑（cm）計算。所有患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，由同一醫(yī)生完成等離子電切手術(shù)，電切功率150 W，電凝功率80 W，以甘露醇作為灌洗液，術(shù)中徹底電凝止血，切除范圍均達到前列腺外科包膜，術(shù)后使用膀胱沖洗器沖洗出切除的前列腺組織，稱重并送病理檢查，術(shù)后三組患者均常規(guī)留置F22三腔導尿管，0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，并根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)整沖洗速度（始終保持沖洗液清涼），待肉眼血尿消失后停止膀胱沖洗。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，三組患者術(shù)后均停用抗前列腺增生、抗凝、止血等方面藥物。

1.4 觀察指標

記錄每例患者手術(shù)時間、術(shù)中、術(shù)后沖洗液量、術(shù)后沖洗時間、切除前列腺組織重量、術(shù)后IPSS評分以及術(shù)后最大尿流率；分別計算出術(shù)中出血量（ml）=沖洗液血紅蛋白濃度（g/L）×膀胱沖洗引流液體積（ml）/術(shù)前外周血血紅蛋白濃度（g/L）[4]；出血指數(shù)=失血量/切除前列腺組織重量；出血強度=出血量/手術(shù)時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前資料比較

三組患者術(shù)前在年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS評分、術(shù)前PSA、術(shù)前最大尿流率以及術(shù)前血紅蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

三組患者在切除前列腺組織重量、術(shù)后IPSS評分及術(shù)后最大尿流率等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；相較于對照組，10 mg及20 mg兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、出血指數(shù)、出血強度、術(shù)后沖洗液體量以及術(shù)后沖洗時間等顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對于10 mg、20 mg這兩組的比較，20 mg組相較于10 mg組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、出血指數(shù)、出血強度、術(shù)后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而在術(shù)后沖洗液量方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

前列腺增生是一種常見于老年男性良性疾病，極大影響患者生活質(zhì)量，嚴重者還可能導致腎功能損害、繼發(fā)膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。目前對于輕度前列腺增生，可以考慮行藥物保守治療；而對于中重度前列腺增生，藥物治療一般效果差，目前主要以TURP手術(shù)治療為主[5]。TURP手術(shù)具有創(chuàng)傷少、痛苦少、術(shù)后恢復快、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少、遠期療效肯定等優(yōu)點，目前已成為治療前列腺增生金標準[6]，得到廣泛應用。但對于TURP手術(shù)，其主要并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后出血，出現(xiàn)率高達12%[7]，在一定程度上限制了該術(shù)式開展，因此對于如何減少術(shù)中、術(shù)后出血方法探討就顯得尤為重要。

對于前列腺生長，雄激素是重要調(diào)控因素，其通過與前列腺組織細胞核上的5α-還原酶相結(jié)合轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）發(fā)揮作用，Sharif等[8]研究發(fā)現(xiàn)DHT通過誘導前列腺上皮及基質(zhì)細胞釋放血管活性物質(zhì)，如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）進一步促進前列腺血管生長，提高微血管密度（micro vessel density，MVD），從而促進前列腺生長。endprint

非那雄胺作為一種Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，能夠有效地抑制前列腺組織中睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，從而抑制前列腺組織細胞增值及分化，促進前列腺細胞凋亡，以達到治療前列腺增生目的。Amory等[9]研究顯示連續(xù)使用1年非那雄胺（5 mg/d）后，體內(nèi)DHT含量下降73%。目前關(guān)于TURP術(shù)前應用非那雄胺研究較多，主要研究方向集中在TURP術(shù)前應用是否應該常規(guī)應用非那雄胺及術(shù)前使用最適劑量及療程。

關(guān)于術(shù)前是否應該常規(guī)應用非那雄胺，尚存在爭議。Hagerty等[10]首次報道非那雄胺用于TURP術(shù)前，研究發(fā)現(xiàn)對于大于30 g的前列腺，術(shù)前應用非那雄胺2～4個月，其TURP出血率僅為8.3%，而對照組出血率高達36.8%；Kavanagh等[11]研究結(jié)果顯示非那雄胺通過抑制睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，降低前列腺組織中VEGF及MVD，在使用非那雄胺2周時前列腺血供明顯減少，在連續(xù)使用3個月后，前列腺組織萎縮達30%。Jia等[12]通過構(gòu)造動物模型應用非那雄胺分析前列腺血供明顯減少。而Lund等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用非那雄胺對減少TURP出血沒有幫助。與此同時Busetto等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用度那雄胺僅能降低體積>50 mL前列腺組織中VEGF及MVD從而減少出血。對于術(shù)前是否常規(guī)應用非那雄胺，目前國內(nèi)外大多數(shù)學者認為術(shù)前應用非那雄胺可有效降低前列腺血供，減少TURP圍術(shù)期出血，而不伴隨明顯并發(fā)癥發(fā)生，應常規(guī)術(shù)前應用[15-18]，與本研究結(jié)論符合。

關(guān)于非那雄胺術(shù)前使用最適療程及劑量，目前尚無定論。對于術(shù)前應用非那雄胺最適療程探討，目前研究的療程跨度從2周至4個月，且結(jié)論各異。Alireza等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服非那雄胺2～4周僅能通過減少前列腺血流灌注，進一步降低TURP術(shù)中出血，但對于前列腺組織中MVD、VEGF的含量沒有影響；Donohue等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應用非那雄胺療程超過2周相較于2周療程，兩者在降低TURP圍術(shù)期出血方面差異無統(tǒng)計學意義。然而Sandfeldt等[21]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服3個月非那雄胺后，前列腺體積較前縮小，但TURP圍術(shù)期出血量并沒有減少。對于RURP術(shù)前口服非那雄胺療程，目前尚無定論，國內(nèi)學者推薦TURP術(shù)前常規(guī)口服2周非那雄胺，以減少圍術(shù)期出血[22-23]。對于術(shù)前口服非那雄胺最佳劑量探究目前相對較少，何二寶等[24]將術(shù)前口服非那雄胺5 mg和10 mg對比發(fā)現(xiàn)兩者在減少圍術(shù)期出血方面無差別，而本研究結(jié)果顯示20 mg組較10 mg組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、出血指數(shù)、出血強度等方面有明顯優(yōu)勢，以此同時在性功能障礙等相應藥物并發(fā)癥發(fā)生率方面并未見明顯升高，因此TURP術(shù)前常規(guī)推薦20 mg非那雄胺短期沖擊治療，能夠有效減少圍術(shù)期出血，但對于術(shù)前應用非那雄胺最適劑量，還需進一步探索。

[參考文獻]

[1] 黃靜宇，王行環(huán)，楊中華，等.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)在大體積前列腺增生（>80 g）患者中的應用[J].臨床外科雜志，2013，21（11）：832-834.

[2] Pastore AL，Mariani S，Barrese F，et al. Transurethral resection of prostate and the role of pharmacological treatment with dutasteride in decreasing surgical blood loss [J]. J Endourol，2013，27（1）：68-70.

[3] Mcconell JD，Barry MJ，Bruskewit Z，et al. Benign prostatic hyperplasis：diagnosis and treatment in Clinical Practice Guideline [M]. Rockville MD：Agency for Health Care Policy and Research，1994.

[4] 譚媛，石翊颯.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出血量測定方法的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（3）：243-246.

[5] Shrivastava A，Gupta VB. Various treatment options for benign prostatic hyperplasia：a current update [J]. J Midlife Health，2012，3（1）：9-10.

[6] 王可兵，周祥福，高新.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的幾種方法[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，6（2）：54-56.

[7] Mebust WK，Holtgrewe HL，Cockett ATK，et al. Transurethral prostatectomy：immediate and postoperative complications.Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients [J]. J Urol，1989，141（2）：243-247.

[8] Sharif MR，Shaabani A，Mahmoudi H，et al. Association of the serum vascular endothelial growth factor levels with benign prostate hyperplasia and prostate malignancies [J]. Nephrourol Mon，2014，6（3）：e14778.

[9] Amory JK，Wang C，Swerdolff RS，et al. The effect of 5alpha-reductase inhibition with dutasteride and finasteride on semen parameters and serum hormones in healthy men [J]. J Clin Endocrinol Metab，2007，92（5）：1659-1665.endprint

[10] Hagerty JA，Ginsberg PC，Harmon JD，et al. Pretreatment with finasteride decreases perioperative bleeding assoc？鄄iated with transurethral resection of the prostate [J]. Uro？鄄logy，2000，55（5）：684-689.

[11] Kavanagh LE，Jack GS，Lawrentschuk N，et al. Prevention and management of TURP-related hemorrhage [J]. Nat Rev Urol，2011，8（9）：504-514.

[12] Jia G，Heverhagen JT，Polzer H，et al. Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging as a biological marker to noninvasively assess the effect of finasteride on prostatic suburethral microcirculation [J]. J Urol，2006， 176（5）：2299-2304.

[13] Lund L，Moller Ernst-Jensen K，Torring N，et al. Impact of Finasteride treatment on perioperative bleeding before transurethral resection of the prostate：a prospective randomized study [J]. Scand J Urol Nephrol，2005，39（2）：160-162.

[14] Busetto GM，Giovannone R，Antonini G，et al. Short-term pretreatment with a dual 5α-reductase inhibitor before bipolar transurethral resection of the prostate （B-TURP）：evaluation of prostate vascularity and decreased surgical blood loss in large prostates [J]. BJU InT，2015，116（1）：117-123.

[15] 楊立杰，于文曉，楊順利，等.膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級前列腺增生患者TURP治療和藥物治療療效比較研究[J].中國性科學，2016，25（6）：12-15.

[16] Aboumarzouk OM，Aslam MZ，Wedderburn A，et al. Should Finasteride Be Routinely Given Preoperatively For Turp？ [J]. ISRN Urol，2013：458 353.

[17] 桑琦，孫麗娜，成顯黔，等.長期應用非那雄胺治療良性前列腺增生臨床療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（17）：141-144.

[18] 陶國斌，徐芹，朱紅林，等.艾灸聯(lián)合石蠟油灌腸治療良性前列腺增生癥合并急性尿潴留的臨床療效[J].中國性科學，2017，26（7）：86-88.

[19] Aminsharifi A，Salehi A，Noorafshan A，et al. Effect of Preoperative Finasteride on the Volume or Length Density of Prostate Vessels，intraoperative，Postoperative Blood Loss during and after Monopolar Transurethral Resection of Prostate：A Dose Escalation Randomized Clinical Trial Using Stereolog Methods [J]. Urol J，2016，13（1）：2562-2568.

[20] Donohue JF，Sharma H，Abraham S，et al. Transurethal prostate resection and bleeding：A randomized，placebo controlled trial of the role of Finasteride for decreasing operative blood loss [J]. J Urol，2002，168（5）：2024-2026.

[21] Sandfeldt L，Bailey DM，Hahn RG. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with Finasteride [J]. Urology，2001，58（6）：972-976.

[22] 譚書韜，吳斌.TURP術(shù)前非那雄胺應用時間對圍術(shù)期出血的影響[J].實用藥物與臨床雜志，2017，20（3）：283-286.

[23] 溫海東，呂軍，肖遠松，等.比較圍手術(shù)期應用度他雄胺和非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)出血量的影響[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（12）：867-870.

[24] 何二寶，李解方.非那雄胺劑量對減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出血的影響[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（3）：287-289.

（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：任 念）endprint