537000玉林市第一人民醫(yī)院

近幾年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，女性性行為有了很大的變化，很多女性因?yàn)椴唤】档男孕袨槎鴮?dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病率已呈逐漸上升趨勢(shì)且更加趨向于年輕化。在如此背景下，如何有效治療宮頸上皮內(nèi)瘤變成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)界必須要考慮的問(wèn)題。本研究對(duì)LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床應(yīng)用進(jìn)展展開調(diào)查，具體內(nèi)容如下。

治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的適應(yīng)證

宮頸環(huán)形電切術(shù)指征主要包括在陰道鏡下以及細(xì)胞學(xué)上所具有的4種情況：①懷疑為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；②懷疑為宮頸早期浸潤(rùn)性腺癌或者原位癌；③持續(xù)表現(xiàn)出宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)；④有一定癥狀的宮頸外翻。

手術(shù)方法

手術(shù)過(guò)程：選擇較為恰當(dāng)?shù)那懈罟β?，并按照病變程度以及病灶大小決定使用哪種電極和具體的切除范圍，依據(jù)患者病變部位深淺程度選擇合適的刀片。為了明確患者病灶的具體范圍，需要在手術(shù)進(jìn)行時(shí)重新碘染、醋染[1]。對(duì)于該類手術(shù)的具體實(shí)施過(guò)程，不同的文獻(xiàn)有不同的記載。有學(xué)者認(rèn)為該種手術(shù)的做法須用錐形電圈做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，并將病變切除，對(duì)于Ⅰ級(jí)患者則實(shí)施淺錐切除術(shù)，而切除的范圍須超過(guò)患者宮頸表面病灶3 mm，切除深度10～15 mm；對(duì)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者，須給予深錐切除術(shù)，切除范圍超過(guò)患者宮頸表面病灶的3～5 mm，切除深度20～25 mm。學(xué)者劉紅梅等認(rèn)為，在宮頸9:00和3:00部位，置入電圈，水平切割，垂直加壓，直至把錐形標(biāo)本整個(gè)切除掉。此外，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2]，如果在手術(shù)過(guò)程中有出血現(xiàn)象，可以用球形電極進(jìn)行止血，如果存在止血無(wú)效情況，則用縫扎方法止血。不過(guò)，縫合止血患者的原發(fā)性出血顯著減少，其痛經(jīng)、繼發(fā)性出血以及隨訪陰道鏡檢查病變復(fù)發(fā)或者持續(xù)以及宮頸管狹窄等危險(xiǎn)情況的發(fā)生率也隨之增大。

術(shù)后處理：目前，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3]，手術(shù)后可以對(duì)患者常規(guī)地進(jìn)行3～5 d抗生素治療。且手術(shù)后要盡可能避免運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁盆浴和性生活。而學(xué)者對(duì)宮頸環(huán)形電切術(shù)后的321例患者展開分組研究[4]，結(jié)果顯示術(shù)后使用抗生素的患者在陰道排液、陰道流血以及術(shù)后疼痛等方面，與沒(méi)有使用抗生素的患者相比，并沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)，因而該學(xué)者不建議對(duì)一般患者局部使用抗生素[5]。

術(shù)后并發(fā)癥：①脫痂期出血：脫痂期出血是LEEP術(shù)后最為常見(jiàn)的疾病[6]。一般而言，患者在手術(shù)0.5個(gè)月后痂皮脫落，且部分毛細(xì)血管出現(xiàn)斷裂，并表現(xiàn)出創(chuàng)面滲血等現(xiàn)象。絕大多數(shù)患者出血很少，不必進(jìn)行特殊的處理，不過(guò)如果出血很多，則需要用碘伏紗條對(duì)患者創(chuàng)面壓迫24 h，或者以球電極電凝止血的方式止血[7]。一般情況下，脫痂期出血與患者病變嚴(yán)重程度以及患處切除范圍有關(guān)，所以切除術(shù)中忌電凝范圍過(guò)大、過(guò)深。②宮頸管粘連狹窄：宮頸管粘連狹窄主要是同患者手術(shù)后出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后創(chuàng)面感染、錐切深度以及患者年齡接近圍絕經(jīng)期等有關(guān)[8]。因此手術(shù)前須排除宮頸急性感染以及陰道急性感染的可能，手術(shù)后可以為患者適當(dāng)使用一些抗生素。手術(shù)過(guò)程中掌握好錐切的深度以及手術(shù)的范圍。③術(shù)后妊娠并發(fā)癥：曾經(jīng)LEEP一度被認(rèn)為是較簡(jiǎn)單的手術(shù)且對(duì)孕婦的妊娠結(jié)果不會(huì)造成不良影響，然而臨床越來(lái)越多病例表明其會(huì)增加孕婦早產(chǎn)的可能。有學(xué)者對(duì)實(shí)施LEEP治療的423例患者進(jìn)行調(diào)查研究[9]，結(jié)果表明LEEP可以使孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，如果重復(fù)實(shí)施LEEP手術(shù)，可以導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)性升高5倍，如果患者有早產(chǎn)史，更會(huì)增加其危險(xiǎn)性。與此同時(shí)，在危險(xiǎn)性方面，重復(fù)錐切或者較大型號(hào)錐切(20 mm×12 mm)會(huì)比中等型號(hào)(15 mm×12 mm)或者小型號(hào)錐切(10 mm×10 mm)高出2倍。

所以臨床上醫(yī)生為患者實(shí)施該類手術(shù)時(shí)，一定要小心謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)過(guò)度治療或者不必要治療。且越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為[10]，對(duì)患者進(jìn)行LEEP手術(shù)前，尤其是面對(duì)有妊娠意愿的患者，必須對(duì)其講明該類手術(shù)的危險(xiǎn)性，征得其同意后才可以進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)后隨訪：①隨訪時(shí)間及間隔時(shí)間：一般而言，經(jīng)過(guò)LEEP治療的患者，其隨訪間隔時(shí)間以6個(gè)月最合適，如果經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡學(xué)檢測(cè)，則在檢查后18～24個(gè)月進(jìn)行隨訪[11]。②隨訪內(nèi)容：如果是級(jí)別比較高的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，其隨訪時(shí)須使用宮頸巴氏涂片聯(lián)合HRHPV檢測(cè)，比單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢測(cè)具有更顯著的效果[12]。此外，HPV聯(lián)合宮頸管搔刮檢測(cè)也會(huì)起到很好的檢測(cè)效果，如果兩項(xiàng)檢測(cè)均為陰性，則表明患者有被治愈的可能，第1次細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可以至少推后0.5年。

LEEP的優(yōu)勢(shì)及局限性

LEEP的優(yōu)勢(shì)：①性價(jià)比高，操作較為簡(jiǎn)單。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的總有效率高達(dá)67%～97%，且絕大多數(shù)總有效率高于90%[13]。②將治療和診斷融為一體，填補(bǔ)了以前陰道鏡對(duì)宮頸管內(nèi)部暴露不清、無(wú)法對(duì)組織進(jìn)行正確定位等缺陷，且該手術(shù)的術(shù)后病理檢查也是診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)缙诮?rùn)癌極為可靠的途徑。③可以顯著降低患者感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[14]，LEEP可以顯著降低患者感染HPV的可能性，尤其是可以顯著降低與宮頸癌有一定關(guān)聯(lián)的HPV-16的水平。

LEEP的局限性：①病灶得不到徹底切除，會(huì)有很高的切緣陽(yáng)性率，尤其是年齡＞45歲的患者，因?yàn)樽陨聿∽兩钊胫令i管，從而在手術(shù)中很難對(duì)切除的深度進(jìn)行把控，沒(méi)法進(jìn)行深入的切除，因此，LEEP又會(huì)被當(dāng)成是切緣非陽(yáng)性顯性風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。②LEEP手術(shù)后的病理檢查過(guò)程中，很難對(duì)標(biāo)本切緣進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且電灼會(huì)對(duì)標(biāo)本切緣細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)構(gòu)成一定影響。③LEEP會(huì)致使孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)，增加出生低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)性。④因?yàn)長(zhǎng)EEP屬于即查即治類型的治療模式，所以很容易在治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)。⑤LEEP很容易讓患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。很多患者會(huì)擔(dān)心自身的生育功能受到影響，也會(huì)擔(dān)心自己有得癌癥的可能，部分患者擔(dān)心該種治療方式會(huì)給身體帶來(lái)很大的痛苦。因此，筆者認(rèn)為，如果采取該類方式治療宮頸上皮內(nèi)瘤變，必須以一定的護(hù)理干預(yù)措施緩解患者的負(fù)面心理。

總 結(jié)

LEEP會(huì)對(duì)孕婦的妊娠結(jié)局構(gòu)成不好的影響，因而怎樣針對(duì)存在妊娠意向的患者實(shí)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變的規(guī)范性和個(gè)性化治療，是一個(gè)必須要面對(duì)的問(wèn)題。再者，患者進(jìn)行LEEP后會(huì)存在很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以需要醫(yī)學(xué)界制定一個(gè)更經(jīng)濟(jì)的、合理的治療策略。