201803上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

兒童哮喘屬于慢性異質(zhì)性疾病，患兒需長期接受合理規(guī)律的藥物治療。文獻(xiàn)記載，單藥治療兒童哮喘盡管能夠在一定程度上改善癥狀[1]，但無法達(dá)到理想的控制效果，因此建議采取藥物聯(lián)合治療。目前臨床采取的聯(lián)合藥物包括吸入糖皮質(zhì)激素結(jié)合氨茶堿、長效β2受體激動劑以及白三烯受體拮抗劑等。現(xiàn)就兒童哮喘采取聯(lián)合用藥治療的臨床進(jìn)展展開研究。

吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑聯(lián)合使用

李志存、秦又發(fā)、陳小娜等研究主張由單純吸入糖皮質(zhì)激素治療轉(zhuǎn)變?yōu)樘瞧べ|(zhì)激素吸入治療結(jié)合長效β2受體激動劑治療[2]，不管是兒童還是成年人，采取此種聯(lián)合治療方案均能夠使哮喘病情得到良好控制。一般糖皮質(zhì)激素劑量固定時(shí)聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑能夠作為哮喘初期患者維持性治療方案，同時(shí)不管之前吸入糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)間有多久，其與支氣管擴(kuò)張劑結(jié)合治療在大部分臨床轉(zhuǎn)歸方面對比單純施行糖皮質(zhì)激素吸入治療有確切的優(yōu)勢[3]。盡管長效β2受體激動劑不具備抗炎效果，但如果同糖皮質(zhì)激素相互結(jié)合治療則能夠使其抗炎性得到提高。何莉軍研究表明長效β2受體激動劑可利用不依靠配體激活的受體對糖皮質(zhì)激素的抗炎效果進(jìn)行上調(diào)[4]。李想、尚云曉、成煥吉等指出聯(lián)合應(yīng)用氟替卡松與沙美特羅對β受體上調(diào)以及糖皮質(zhì)激素的基因誘導(dǎo)存在協(xié)同作用[5]。官靈宏研究通過對比糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素結(jié)合β2受體激動劑控制臨床癥狀、改變炎癥標(biāo)記物效果發(fā)現(xiàn)[6]，盡管聯(lián)合治療不會顯著影響細(xì)胞因子的濃度與痰細(xì)胞分化，但聯(lián)合治療組患者病情獲得了良好控制，優(yōu)于單藥治療；并且還能夠起到小靜脈抵抗?jié)B漏以及對滲出性水腫進(jìn)行抑制等作用。

吸入糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用

客觀上來說，白三烯受體拮抗劑主要有兩類，即5-脂氧化酶抑制劑和半胱氨酰拮抗劑，后者在我國的應(yīng)用較多。目前已明確白三烯治療兒童哮喘的可行性，此種藥物對改善患兒的肺功能、緩解哮喘癥狀、減少氣道高反應(yīng)性以及降低發(fā)作頻次等均有積極作用。丁贛表明[7]，糖皮質(zhì)激素為輕度哮喘控制的一類藥物，而半胱氨酰類的白三烯受體拮抗劑可代替糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于輕度哮喘患兒中。據(jù)資料顯示[8]，將糖皮質(zhì)激素同白三烯受體拮抗劑相互結(jié)合使用，不僅能夠使單用糖皮質(zhì)激素治療臨床癥狀控制不良患者的病情表現(xiàn)得到改善，還可減少藥物使用劑量，降低激素引起全身不良反應(yīng)的發(fā)生率。金世杰、饒花平、丁妞等研究中將孟魯司特應(yīng)用在采用不同劑量糖皮質(zhì)激素治療病情控制不佳的患兒中[9]，結(jié)果顯示聯(lián)合孟魯司特治療后，糖皮質(zhì)激素不同劑量組患者的臨床癥狀均可獲得理想的控制和改善效果，并且患兒耐受性佳，因此建議取代糖皮質(zhì)激素單藥治療。哮喘患兒長時(shí)間使用白三烯調(diào)節(jié)劑的安全性問題尚未得到深入研究，以口服的形式每天指導(dǎo)患兒服用1次，對比吸入治療，不僅能提高患兒的配合度，還可使家屬的滿意度得到提高，特別是年齡較小的兒童組。

吸入糖皮質(zhì)激素與茶堿聯(lián)合使用

茶堿屬于支氣管擴(kuò)張劑，在哮喘治療中的應(yīng)用由來已久，并且治療效果早已得到肯定，但受茶堿安全性因素的影響，使其在臨床中的大規(guī)模推行受到限制，進(jìn)而逐漸降低了臨床使用率。茶堿過量使用會導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)。黃昕昕指出茶堿劑量較低時(shí)血漿濃度5～10 mg/L[10]，即尚未對患兒氣道平滑肌的張力產(chǎn)生影響時(shí)便可有效發(fā)揮抗炎功效與免疫調(diào)節(jié)功能。治療哮喘時(shí)抗炎效果方面，盡管茶堿與激素的作用機(jī)制有差異，但這兩者之間具備協(xié)同作用。胡梅華、林岳華、胡霞等研究證實(shí)低劑量的茶堿與倍氟米松有效結(jié)合可使哮喘患兒的臨床癥狀以及肺功能得到改善[11]。結(jié)合茶堿與吸入低劑量激素產(chǎn)生的協(xié)同作用可發(fā)揮出單一激素雙倍劑量一樣的效果，但前者更為經(jīng)濟(jì)。陳小兵通過試驗(yàn)研究胎糞吸入綜合征動物[12]，結(jié)果顯示布地奈德聯(lián)合氨茶堿均保持低劑量時(shí)可使肺內(nèi)損傷有效減少，還能夠使氣體交換得到提高；另外對改善肺功能以及預(yù)防肺水腫、減少嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量等均有促進(jìn)作用，無明顯心血管不良事件。

小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療兒童哮喘時(shí)常使用支氣管擴(kuò)張劑茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等，單藥治療具有病情反復(fù)、治療周期長以及不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，主因在于哮喘發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，外加患者存在個(gè)體化差異，因此單純應(yīng)用某種藥物治療往往得不到理想療效。本研究分析的幾種聯(lián)合治療藥物是當(dāng)下臨床治療兒童哮喘的新進(jìn)展，其能夠?yàn)橄闹委熖峁└媲矣行У倪x擇；結(jié)合患兒病情實(shí)際情況制定出針對性的治療方案，不僅能減輕患兒的痛苦，減少不良反應(yīng)，還可增強(qiáng)整體療效，減少醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)下尚未完全統(tǒng)一兒童哮喘臨床特效治療方案，臨床采取的治療措施盡管能夠控制病情進(jìn)展，但其安全性及有效性尚未達(dá)理想地步，白三烯受體拮抗劑、β2受體激動劑以及糖皮質(zhì)激素依舊屬于最有效且常用的藥物，為保障哮喘兒童獲得積極有效的治療，臨床護(hù)理人員后期應(yīng)當(dāng)更加努力，盡早研發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)治療方案。