蔡 敬

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

惡性腫瘤是危害人體健康的主要疾病，我國惡性腫瘤發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。治療惡性腫瘤患者的最為重要直接有效的方法是外科手術(shù)[2]，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作會顯著加大醫(yī)源性惡性細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率，影響手術(shù)治療效果。手術(shù)無瘤技術(shù)主要是為了減少手術(shù)操作過程中腫瘤細(xì)胞脫落、種植，造成局部復(fù)發(fā)、切口種植以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)展而來。為提高惡性腫瘤患者的臨床治療效果，延長患者的無瘤生存期，必須高度重視患者及家屬的無瘤思想要求，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無瘤技術(shù)觀念，規(guī)范無瘤技術(shù)操作，從各個環(huán)節(jié)處加以嚴(yán)格把關(guān)，確保無瘤技術(shù)順利實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2016年1月-2017年2月前來就診的112例胃惡性腫瘤患者，均接受無瘤技術(shù)護(hù)理配合（所有護(hù)理工作人員均接受相應(yīng)培訓(xùn)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在患者以及家屬知情下參與本次研究；（2）首次診斷為惡性腫瘤者；（3）所有患者均無顯性轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對外科手術(shù)禁忌者；（2）精神障礙者。觀察組56例患者中有男性35例、女性21例，平均年齡（52.17±12.34）歲，平均體重（58.22±12.18）kg；對照組56例患者中有男性36例、女性20例，平均年齡（52.32±12.11）歲，平均體重（58.24±12.10）kg。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合，觀察組全部接受循證護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

（1）加強(qiáng)手術(shù)前訪視：手術(shù)前一日下午巡回護(hù)士要去病房進(jìn)行訪視。查閱病歷收集資料，幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病基礎(chǔ)知識，對患者進(jìn)行無瘤技術(shù)理念教育，減輕其恐懼心理，以積極的心態(tài)正視疾病配合治療。訪視結(jié)束回手術(shù)室后根據(jù)患者腫瘤發(fā)生的部位及與周圍組織器官有無侵犯累及，與器械護(hù)士進(jìn)行討論共同制定護(hù)理措施，為手術(shù)過程中嫻熟的無瘤技術(shù)配合打下良好基礎(chǔ)。

（2）手術(shù)中的無瘤技術(shù)措施：

1、建立隔離區(qū)域：在無菌區(qū)域內(nèi)加鋪無菌單，建立明確的隔離區(qū)域。術(shù)中將接觸腫瘤組織或可疑接觸腫瘤組織及內(nèi)容物的器械和敷料放置在隔離區(qū)域內(nèi)，腫瘤切除完畢后將其撤離。

2、穿刺成功后微創(chuàng)穿刺鞘要妥善固定，防止術(shù)中因器械反復(fù)進(jìn)出而出現(xiàn)上下移動，造成氣體從穿刺鞘周圍泄露或意外脫落現(xiàn)象。避免煙囪效應(yīng)將腫瘤細(xì)胞帶至穿刺孔周圍組織而導(dǎo)致切口種植。手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺鞘周圍有無漏氣，保證套管與戳孔的密封性。如發(fā)現(xiàn)漏氣立即查出原因并予以處理。

3、氣腹手術(shù)與無氣腹手術(shù)切口癌細(xì)胞種植率的不同與手術(shù)中氣腹的壓力、氣腹持續(xù)的時間、二氧化碳?xì)怏w的流量及溫度有關(guān)。有資料顯示當(dāng)氣腹壓力＞30mmHg、流量＞5L/min、持續(xù)時間＞60/min及氣體溫度過低將會增加二氧化碳?xì)飧勾龠M(jìn)腫瘤細(xì)胞生長種植的可能性[3]。巡回護(hù)士將氣腹壓力調(diào)至＜15mmHg、流量＜5L/min，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)節(jié)氣腹壓力和流量，手術(shù)操作到關(guān)鍵部位可適當(dāng)提高氣腹壓力及流量，操作后及時調(diào)回。原則上在保證手術(shù)的情況下盡可能的低壓力低流量。巡回護(hù)士及器械護(hù)士術(shù)前將所需儀器設(shè)備和器械準(zhǔn)備充分，熟悉手術(shù)者的習(xí)慣及手術(shù)步驟，做到熟練配合盡量縮短手術(shù)時間，以減少腫瘤的種植。

4、惡性腫瘤手術(shù)風(fēng)險較高，為避免手術(shù)過程中鈍性撕扯問題發(fā)生，減少出血，應(yīng)備能量平臺或超聲刀，減少器械的更換，避免頻繁進(jìn)出操作鞘造成穿刺鞘的上下移動。

5、在手術(shù)過程中器械護(hù)士要及時擦拭手術(shù)器械上的血跡保持其清潔，防止帶血跡的器械反復(fù)進(jìn)入腹腔，避免脫落細(xì)胞的種植，保持術(shù)中吸引通暢，降低小淋巴管及血管微轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率。

6、術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生無菌操作，輕柔牽拉分離腫瘤周圍的組織，防止腫瘤細(xì)胞脫落到腹腔之中，避免將腫瘤細(xì)胞隨血液擠入到全身血液循環(huán)之中。

7、腫瘤的切除要確保完整性。如不慎切開腫瘤組織，應(yīng)立即用醫(yī)用膠封閉腫瘤切面，防止腫瘤細(xì)胞脫落，及時用取瘤袋將切除下的腫瘤組織完整包裹移出腹腔。標(biāo)本取出后禁止直接用手接觸，并盡快的移出手術(shù)野。需要小切口輔助手術(shù)時，使用切口保護(hù)器防止腫瘤細(xì)胞在切口的種植。標(biāo)本取出后用43度無菌注射用水大量沖洗浸泡，使脫落的腫瘤細(xì)胞破裂壞死，減少腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)的種植。

8、沖洗結(jié)束后撤離隔離區(qū)域內(nèi)的所有器械和敷料，并在切口周圍加鋪無菌單。有備用的器械可更換，無備用的器械擦拭干凈后，用無菌蒸餾水浸泡5min使用。吸引器頭由于管腔細(xì)長不易清洗，要更換使用，手術(shù)人員更換無菌手套。

9、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔前，再用大量的無菌注射用水進(jìn)行腹腔沖洗，并徹底吸凈殘留的積液積血。協(xié)助醫(yī)生將腹腔內(nèi)氣體排盡后再拔出穿刺鞘，避免“煙囪效應(yīng)”。

9、術(shù)后及時對腹腔鏡器械處理。將器械的各軸結(jié)打開，將其拆卸到最小單位，用含氯消毒劑進(jìn)行浸泡，再用高壓水槍進(jìn)行徹底沖洗，防止腫瘤細(xì)胞造成的水污染。

1.3 觀察指標(biāo)

分析觀察兩組患者及醫(yī)生對護(hù)理工作人員的總滿意率、術(shù)后6個月腫瘤細(xì)胞種植及轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，技術(shù)資料以n，%表示，采用x2校正檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組醫(yī)生對護(hù)理工作人員的總滿意率98.21%（55/56），優(yōu)于對照組的87.5%（49/56）數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月觀察組腫瘤細(xì)胞種植及轉(zhuǎn)移率為98.2%（55/56），而對照組為91.07%（51/56），（P＜0.05）。

3 結(jié)論

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展以及腹腔鏡器械、用物的不斷優(yōu)化更新，腹腔鏡下惡性腫瘤根治術(shù)優(yōu)勢得到充分的體現(xiàn)，并在臨床中的廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)、種植及轉(zhuǎn)移仍有較高的發(fā)生率。循證護(hù)理是近些年興起的一種全新的護(hù)理模式，是一種建立在以人為本基礎(chǔ)上的護(hù)理方法，在實際的護(hù)理過程中，特別強(qiáng)調(diào)樹立且強(qiáng)化無瘤觀念[4]。通過不斷提高無瘤意識，樹立無瘤技術(shù)觀念，將醫(yī)源性播散對惡性腫瘤患者所帶來的負(fù)面影響講述清楚，讓每一位護(hù)理工作人員擁有高度的責(zé)任心，從惡性腫瘤患者的角度思考問題[5]。在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士均能夠貫穿惡性腫瘤患者的切除全過程，不僅應(yīng)具備嫻熟的業(yè)務(wù)技巧，且需要做好無瘤技術(shù)的相應(yīng)管理。洗手護(hù)士必須及時提醒醫(yī)生高度重視無瘤技術(shù)操作，手術(shù)中避免直接接觸到腫瘤，將切除后的腫瘤盡快交給巡回護(hù)士來保管。手術(shù)醫(yī)生在探查腹部腫瘤時需按照無瘤概念進(jìn)行合理操作，保持輕柔動作。探查結(jié)束之后，使用無菌蒸餾水加以護(hù)理操作，在進(jìn)行腸道腫瘤手術(shù)的腸管切除時需切除系帶部位，避免腫瘤往腸腔處擴(kuò)散[6]。觀察組醫(yī)生對護(hù)理工作人員的總滿意率98.21%（55/56），優(yōu)于對照組的87.5%（49/56），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月觀察組腫瘤細(xì)胞種植及轉(zhuǎn)移率為98.2%（55/56），對照組為91.07%（51/56），（P＜0.05）。腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移會直接影響到患者的預(yù)后效果，應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)方法能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)中的不足，改變傳統(tǒng)護(hù)理工作依靠經(jīng)驗和直覺的行為習(xí)慣，提高手術(shù)護(hù)理的合理性和科學(xué)性，提升惡性腫瘤患者及手術(shù)醫(yī)生對護(hù)理工作人員的總滿意率，改善患者的預(yù)后，延長患者的無瘤生存期。隨著無瘤技術(shù)在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的越來越廣泛，腹腔鏡下無瘤技術(shù)操作規(guī)范成為護(hù)理人員重要的研究方向。目前納入的病例數(shù)較少、病種較單一，隨訪時間短，以后我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、增加腫瘤的種類及延長隨訪時間，進(jìn)行更深入的分析研究，獲得更多的理論依據(jù)來支持指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，為廣大腫瘤患者更好的服務(wù)。總之，循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下胃部惡性腫瘤無瘤技術(shù)術(shù)中的效果較好，值得臨床推廣。