——邵辰杰 閆 翔 俞 青 鄧潤智 任紅潤 尹 穎 周 揚(yáng)

近年來，醫(yī)患糾紛不斷，傷醫(yī)事件頻出[1]。如何及時(shí)、有效地處理醫(yī)療糾紛，成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)[2]?？谇粚？漆t(yī)院具有“大門診、小病房”的特點(diǎn)，及時(shí)、有效地處理醫(yī)療糾紛更為重要。本研究選定江蘇省內(nèi)成立最早、目前規(guī)模最大的口腔?？漆t(yī)院作為研究對象，對其實(shí)施門診科室值班主任制度解決醫(yī)療糾紛的實(shí)踐進(jìn)行探討。

1 口腔?？漆t(yī)療糾紛原因分析

該院2015年門急診量為77.4萬人次，住院患者為3 172人次，99.6%以上的患者診療活動在門診完成。通過對其2015年-2016年門診糾紛發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為口腔?？漆t(yī)療糾紛發(fā)生原因主要有以下方面：

1.1 治療過程告知不充分

口腔專科醫(yī)院門診治療以操作為主，治療周期相對較短，醫(yī)患之間難以建立充分的信任關(guān)系[3]。加之我國口腔?？漆t(yī)師缺乏，面對繁重的診療壓力，往往忽視了知情告知，進(jìn)而導(dǎo)致糾紛發(fā)生。例如，口腔頜面外科醫(yī)師在拔牙過程中拔除了主訴牙以外的其他需要拔除的牙齒，醫(yī)師認(rèn)為免除了患者的二次痛苦，患者卻認(rèn)為造成了醫(yī)療事故。

1.2 社會缺乏認(rèn)識

社會大眾對醫(yī)學(xué)缺乏客觀認(rèn)識，直接將醫(yī)療行為等同于消費(fèi)行為。這種情況在口腔專科疾病診療中更嚴(yán)重。例如，口腔修復(fù)科患者將義齒認(rèn)為是對價(jià)交換商品，佩戴不適即要求退還所有治療費(fèi)用，進(jìn)而激化了醫(yī)患矛盾。

1.3 醫(yī)師之間協(xié)作意識薄弱

目前，國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門已經(jīng)明確的口腔診療二級專業(yè)有12個(gè)，隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各二級專業(yè)還在不斷創(chuàng)建亞專科。?？萍?xì)化在帶動口腔醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的同時(shí)，也給患者帶來了不便，就醫(yī)體驗(yàn)較差。加之口腔醫(yī)師之間協(xié)作意識薄弱，遇疑難復(fù)雜病例時(shí)較少邀請其他科室醫(yī)師會診，這給醫(yī)療糾紛發(fā)生埋下了隱患。

2 傳統(tǒng)糾紛處理模式弊端

該院成立醫(yī)患溝通辦并配備了專職人員[4]。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當(dāng)事醫(yī)師或其他工作人員引導(dǎo)患者前往醫(yī)患溝通辦進(jìn)行登記，醫(yī)患溝通辦及時(shí)反饋給科室領(lǐng)導(dǎo)并責(zé)成其形成處理意見，得到科室書面意見后由醫(yī)患溝通辦將處理意見反饋給患者[5]。醫(yī)患達(dá)成一致意見的，實(shí)施進(jìn)一步治療或簽訂處理協(xié)議；醫(yī)患未達(dá)成一致意見的，醫(yī)患溝通辦主動告知其他解決途徑。整個(gè)處理過程要求不得超過5個(gè)工作日。這種模式提供了患者訴求表達(dá)渠道，規(guī)范了糾紛處理程序，對緩和醫(yī)患矛盾有一定作用。但運(yùn)行效果并不明顯。究其原因，有如下弊端：

2.1 處理模式固化

臨床中一些口腔疾病發(fā)展迅速，若不及時(shí)處理可能引發(fā)更為嚴(yán)重的病癥。同時(shí)，人們進(jìn)食、刷牙等均有可能導(dǎo)致口腔疾病的進(jìn)一步加重。上述事實(shí)責(zé)任往往難以認(rèn)定，醫(yī)患雙方對責(zé)任承擔(dān)產(chǎn)生較大分歧，不利于糾紛解決[6]。

2.2 處理效率低下

醫(yī)患溝通辦多為非醫(yī)療專業(yè)人員，對口腔專業(yè)知識無法立即給予準(zhǔn)確的解釋與說明，必須向涉事科主任反饋，并等待科室處理意見，平均處理1起醫(yī)療糾紛時(shí)間約為2.2天。通過對多年糾紛案例的匯總分析發(fā)現(xiàn)，口腔科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因多是患方對首診醫(yī)師初次治療效果不滿意。通過及時(shí)更換醫(yī)師并予以耐心解釋可以化解矛盾，但即使?jié)M足了患方訴求，患方滿意度也并不高。究其原因，是等待期限加劇了醫(yī)患不信任感，激化了醫(yī)患矛盾。

2.3 科主任工作任務(wù)繁重

傳統(tǒng)門診醫(yī)患糾紛處理模式中，科主任是糾紛處理的核心。一方面，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員，必須參與最終責(zé)任的認(rèn)定以及處理意見的起草工作；另一方面，科主任是權(quán)威專家，不論后期診療措施的難易程度，醫(yī)療糾紛患者多要求科主任操作，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3 科室值班主任制度的實(shí)施

針對上述弊端，該院在借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)[7-8]的基礎(chǔ)上，自2010年起開始探索在各門診科室設(shè)立科室值班主任制度，明確科室值班主任為處理科室醫(yī)療糾紛第一責(zé)任人，以“始于科室，止于科室”為目標(biāo)，力爭將不存在明顯損害或爭議不大的糾紛在科室自行處理，疑難復(fù)雜或雙方難以達(dá)成一致意見的糾紛上報(bào)至醫(yī)患溝通辦協(xié)調(diào)處理，基本形成了科室值班主任-醫(yī)患溝通辦上下聯(lián)動的醫(yī)療糾紛處理模式。

3.1 明確地位

值班主任有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也熟悉科室運(yùn)行情況，這是其能迅速針對糾紛采取應(yīng)對措施的重要條件。實(shí)施前期，積極宣傳，從院領(lǐng)導(dǎo)層面到科室層面對值班主任制度達(dá)成共識。這為科室值班主任制度的落實(shí)奠定了良好的意識基礎(chǔ)。

3.2 選拔與培訓(xùn)

科室值班主任一般從科室專家中選拔，針對高級職稱專家難以有效激勵的難題，改進(jìn)值班主任選拔機(jī)制，從高年資主治醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，明確擔(dān)任值班主任是晉升職稱的必要條件。此舉解決了值班主任選拔難的問題。對于選拔出來的值班主任，醫(yī)院邀請相關(guān)專家就溝通技巧、法律法規(guī)等進(jìn)行崗前培訓(xùn)。同時(shí)，建立QQ群或微信群，講解分析典型案例，提高值班主任問題處理能力。

3.3 改進(jìn)排班模式

在實(shí)施初期，科室實(shí)行“一天一輪換，一周一循環(huán)”的排班模式，但存在人員變動太快、責(zé)任不明晰的弊端。為解決上述問題，該院改進(jìn)了值班主任排班模式，將其定為半年輪換制，且要求值班主任一旦處理醫(yī)療糾紛就必須負(fù)責(zé)到底。同時(shí)，積極完善值班主任公示制度，任何變動均需報(bào)醫(yī)療管理部門備案，并定期發(fā)布。

3.4 建立考核制度

醫(yī)患溝通辦每季度將登記備案的醫(yī)療糾紛反饋給科主任，科室以此考核值班主任。值班主任進(jìn)行交接前，需對其任期內(nèi)工作情況進(jìn)行總結(jié)，形成書面報(bào)告。執(zhí)行較好的，科室推選評優(yōu)；執(zhí)行不佳的，科室進(jìn)行誡勉談話或再培訓(xùn)，并視情況延長期限，甚至限制評優(yōu)或職稱晉升。

3.5 完善科內(nèi)反饋機(jī)制

值班主任對科內(nèi)能夠解決的糾紛予以登記，定期通報(bào)。不能當(dāng)場解決的疑難復(fù)雜病例，由值班主任負(fù)責(zé)召集全科討論或申請全院會診，糾紛當(dāng)事醫(yī)師必須參與。

3.6 建立溝通機(jī)制

口腔醫(yī)師協(xié)作意識薄弱，造成科室間溝通交流不暢。值班主任制度為科室間的會診提供了更為便捷的渠道。例如，牙體牙髓病科醫(yī)師遇到冠折到齦下但強(qiáng)烈要求保牙的患者，在決定是否可行根管治療時(shí)，可以先請口腔修復(fù)科值班主任查看后確定是否可行冠修復(fù)，綜合各科意見后再制定治療方案，從而有效預(yù)防糾紛發(fā)生。

4 總結(jié)

口腔?？漆t(yī)療糾紛的特點(diǎn)決定了傳統(tǒng)醫(yī)患糾紛處理模式不能取得良好效果。該院通過在科室設(shè)立值班主任的制度，形成了醫(yī)院—科室上下聯(lián)動模式，取得了較好效果。

第一，處理效率提高，患者滿意度提升。通過對比科室數(shù)據(jù)，醫(yī)療糾紛平均解決時(shí)間從2.2天縮減為1.6天(受理當(dāng)天計(jì)為1天)，下降幅度達(dá)27.3%。醫(yī)患溝通辦備案登記糾紛數(shù)量減少，平均降幅達(dá)37.3%，這意味著多數(shù)醫(yī)療糾紛能夠在科室內(nèi)予以解決。處理效率的提升，增加了患者的認(rèn)可度，患者滿意度得以提高。

第二，為科室培養(yǎng)并發(fā)現(xiàn)了后備人才。高年資主治醫(yī)師擔(dān)任值班主任不僅提升了臨床診療能力，而且鍛煉了事務(wù)協(xié)調(diào)能力，為綜合能力全面提升奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。從科室角度看，年輕醫(yī)師擔(dān)任值班主任，給醫(yī)院以及科室領(lǐng)導(dǎo)考察年輕醫(yī)師提供了途徑，發(fā)現(xiàn)了一批能力強(qiáng)、技術(shù)優(yōu)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)哪贻p人才。

第三，營造了全科參與質(zhì)控管理的氛圍。值班主任參與科室管理并形成定期反饋機(jī)制，可以調(diào)動全科人員共同參與科室質(zhì)控。一方面，值班主任非行政職務(wù)，醫(yī)師均可以申請，科室管理主體不再局限于科主任或質(zhì)控小組成員；另一方面，科室內(nèi)所有醫(yī)師都要定期參與糾紛討論，為糾紛預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量提高奠定了良好的群眾基礎(chǔ)。

下一步，該院將大力推進(jìn)科室間值班主任橫向聯(lián)動機(jī)制，積極探索科室值班主任間實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診與會診制度，使值班主任群體充分發(fā)揮作用。

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[5] 張躍銘.醫(yī)療糾紛調(diào)查與預(yù)防解決機(jī)制的完善[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014(10)：757-760.

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