□北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 周 颋

在門診，經(jīng)常有患者問我：到底什么時(shí)間用胰島素，用多長時(shí)間，用什么胰島素，用胰島素需要注意什么問題。這部分人主要是剛被診斷患有糖尿病，或者胰島功能部分喪失。這里就跟大家說說胰島素的相關(guān)問題。

胰島素是體內(nèi)唯一能降糖的物質(zhì)

胰島素是人體內(nèi)唯一能夠降低血糖的物質(zhì)，主要是通過促進(jìn)糖原的合成，把葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)參加代謝產(chǎn)生能量供機(jī)體利用而使血糖下降。

正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和進(jìn)餐后的胰島素分泌（脈沖式分泌），這兩部分胰島素分泌量大約各占胰島素總量的50%。基礎(chǔ)胰島素的主要生理作用是通過抑制肝臟糖原分解及糖異生來減少葡萄糖的產(chǎn)生和維持周圍組織器官（如大腦、肌肉等）對(duì)葡萄糖的利用，以維持空腹血糖在正常水平；脈沖式分泌即有刺激的情況下才開始分泌，主要是控制刺激狀態(tài)下出現(xiàn)的血糖升高，最常見的就是進(jìn)食以后胰島素的分泌。

一般人一天胰島素的分泌量大概在40～50單位。當(dāng)人體的胰島素分泌出現(xiàn)問題或者出現(xiàn)胰島素抵抗，這時(shí)候可能就需要通過補(bǔ)充外源性胰島素進(jìn)行治療。

4種患者需要使用胰島素

通常，4種患者需要用胰島素治療。

1.新診斷為糖尿病，血糖已經(jīng)非常高者

對(duì)于糖化血紅蛋白大于9.5%、空腹血糖大于13.9mmol/L的2型糖尿病患者，應(yīng)該及時(shí)給予胰島素治療，以在短時(shí)間內(nèi)把血糖控制好，解除高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的毒性，使胰島細(xì)胞有一個(gè)恢復(fù)的過程。因?yàn)殚L期高血糖環(huán)境會(huì)使胰島素的需求不斷增加，胰島β細(xì)胞處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞內(nèi)胰島素儲(chǔ)存消耗，加重高血糖，而高糖毒性反過來使β細(xì)胞功能更加惡化，如此不斷地惡性循環(huán)下去。而研究發(fā)現(xiàn)，短期使用胰島素可以延緩β細(xì)胞的衰竭。這類患者不需要長期使用胰島素，用2周到3個(gè)月，待胰島功能恢復(fù)后，可以改用口服藥。

2.使用口服藥無法使血糖達(dá)標(biāo)者

長期使用多種口服藥，糖化血紅蛋白依然不能控制在7%以下，空腹血糖也不能控制在7mmol/L以下者，雖然還有一定的胰島功能，但是胰島β細(xì)胞衰竭的比較嚴(yán)重。這類患者不一定要進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，但可以在口服藥的基礎(chǔ)上加用1種或2種胰島素，可以打1次或2次；如果胰島功能衰竭嚴(yán)重，還需要進(jìn)行3～4次的替代治療或強(qiáng)化治療。

3.糖尿病類型難以區(qū)分者

有的糖尿病患者發(fā)病時(shí)血糖已經(jīng)很高，胰島素分泌水平比較低，很難區(qū)分是由于高糖毒性導(dǎo)致的胰島素分泌水平低，還是由于胰島功能衰竭導(dǎo)致，也很難區(qū)分是1型糖尿病還是2型糖尿病。這部分患者可以先用胰島素治療，一段時(shí)間以后再進(jìn)一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿病，還是特殊類型的糖尿病。

4.應(yīng)激狀態(tài)下

2型糖尿病患者處于感染狀態(tài)，血糖波動(dòng)比較大，或者處于手術(shù)的狀態(tài)，或者處于禁食、胃腸道減壓狀態(tài)等，可以臨時(shí)使用胰島素，應(yīng)激情況解除后再應(yīng)用口服藥治療。

糖尿病患者不能自己決定是否應(yīng)用胰島素治療，需要與醫(yī)生溝通后，共同決定治療方案。需要注意的是，沒有一成不變的治療模式，因?yàn)槊總€(gè)人的情況不一樣。

胰島素有3種常見劑型

臨床上，根據(jù)胰島素的作用時(shí)間將其分為以下3類——

1.超短效/短效胰島素：較符合胰島素的生理分泌模式，能更好地控制餐后血糖。超短效胰島素及其類似物通常要求餐前 0～15分鐘皮下注射；短效胰島素及其類似物通常要求餐前半小時(shí)皮下注射。之所以這樣安排，是為了讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步，以期達(dá)到最佳的降糖效果而且不易產(chǎn)生低血糖。

2.中效/長效胰島素：包括精蛋白鋅胰島素、魚精蛋白賴脯胰島素、甘精胰島素、地特胰島素等，主要用于控制空腹血糖。中長效胰島素吸收緩慢，模擬人體基礎(chǔ)胰島素的分泌，但是與人體基礎(chǔ)胰島素的分泌還不完全相同。比如中效胰島素還會(huì)有一些吸收小高峰，有些中效胰島素需要一天用2次。甘精或地特胰島素可以維持24小時(shí)，皮下吸收峰值比較低，或者基本沒有峰值。

3.預(yù)混胰島素：包括人胰島素和胰島素類似物，如30R、50R、70/30等。預(yù)混胰島素主要為了注射方便，因?yàn)樗前阎行б葝u素和短效胰島素混在一起，一般一天注射2次，它是固定劑量搭配，與短效和長效胰島素不同，通常會(huì)與藥物結(jié)合使用。臨床上大多數(shù)注射預(yù)混胰島素的患者，都傾向于選擇30R，這種劑型基礎(chǔ)胰島素比例相對(duì)較高，對(duì)控制患者夜間及空腹的血糖水平效果較好。但有些患者主要表現(xiàn)為餐后高血糖，空腹血糖不是太高，這種情況選擇50R 較為合理。

每位糖尿病患者的病情不同，到底用哪種胰島素，哪種組合，需要具體情況具體分析。

不要忽視胰島素的不良反應(yīng)

胰島素雖好，但也存在缺點(diǎn)。

1.體重增加

很多2型糖尿病患者肥胖或超重。胰島素是一種合成激素，主要是促進(jìn)脂肪在脂肪細(xì)胞的堆積。注射胰島素后，如果沒有好好控制飲食，有可能會(huì)導(dǎo)致體重的繼續(xù)增加，體重增加后，胰島素抵抗又會(huì)加重，會(huì)形成惡性循環(huán)。

注射胰島素后，糖尿病患者體重的改變是醫(yī)生非常關(guān)注的點(diǎn)，也是要求患者必須注意的問題。所以說有些肥胖的2型糖尿病患者，需要加用一些對(duì)體重沒有影響或者有降低體重作用的口服藥，比如二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等，來相互配合，取長補(bǔ)短，盡量減少胰島素的用量，又能把血糖控制好。

2.低血糖

低血糖對(duì)于年輕人而言可能好一點(diǎn)，對(duì)于病史長、自主神經(jīng)功能紊亂、對(duì)低血糖反應(yīng)比較差或不敏感的人群是非常危險(xiǎn)的。

病程長的糖尿病患者可能合并心腦血管疾病，或者動(dòng)脈狹窄，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，可能會(huì)導(dǎo)致血管痙攣引起急性的心腦血管的供血不足。所以說，糖尿病患者應(yīng)盡量避免低血糖，我們臨床上常說“寧高勿低”，就是這個(gè)道理。

不同類型的胰島素，導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)不同，由高到低的排序?yàn)椋憾绦?、預(yù)混胰島素、中效胰島素、長效胰島素。只要是胰島素都會(huì)有這種潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

在胰島素用量不變的情況下，進(jìn)食過少或運(yùn)動(dòng)過多，胰島素的作用就過強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖；進(jìn)食過多或運(yùn)動(dòng)過少，胰島素作用就不足，又會(huì)發(fā)生高血糖。因此，在注射胰島素后，如果您的運(yùn)動(dòng)量比平時(shí)大，或者進(jìn)餐過少，就應(yīng)該注意適量加餐，加餐時(shí)間最好安排兩餐之間或晚上睡前。反之，如果您進(jìn)餐過多，而胰島素用量沒變，就應(yīng)該在餐后增加些運(yùn)動(dòng)量。或者如果您知道這次進(jìn)食會(huì)多于平時(shí)，餐前胰島素的用量可以適當(dāng)增加。

所以，糖尿病患者應(yīng)用胰島素時(shí)要從小劑量開始，同時(shí)要規(guī)律飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，才能保持血糖平穩(wěn)，安全達(dá)標(biāo)。