■ 華 昊 張文硯 張 燕

床位是醫(yī)院重要的衛(wèi)生資源，是醫(yī)院收治患者的基礎設施，也是確定醫(yī)院人員編制、經(jīng)費、設備等的主要依據(jù)[1]。合理的床位配置能避免造成衛(wèi)生資源的浪費，對提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益具有促進作用[2]。隨著醫(yī)改的進一步深入，床位效率也成為了備受醫(yī)院管理者關注的核心問題[3]，床位利用效率受到國家政策、醫(yī)院管理人員行為、患者結(jié)構等多方面因素的影響[4]。在現(xiàn)有規(guī)模、床位數(shù)固定的情況下，提高床位利用率是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高運行效率的重要手段，可以一定程度上緩解患者看病難、住院難的現(xiàn)狀。

北京清華長庚醫(yī)院作為北京市首家實行醫(yī)管分工合治的綜合性公立醫(yī)院，初創(chuàng)期恰逢2015-2017年改善醫(yī)療服務行動計劃的第一階段，醫(yī)院堅持從自身實際出發(fā)，把“以患者為中心”作為醫(yī)院運營模式、管理體制及制度流程設計的出發(fā)點和歸宿。認真落實改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務等各項內(nèi)容，歷經(jīng)3年的發(fā)展，現(xiàn)已初見成效。

1 全院床位統(tǒng)一運用，提高床位使用率

床位管理應以“以患者為中心”作為基本出發(fā)點和落腳點，加強床位管理對提高診療水平、確保醫(yī)療安全、改善服務流程、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、滿足患者需求、提高整體服務質(zhì)量均至關重要[5]。北京清華長庚醫(yī)院自開業(yè)初期至今持續(xù)積極探索創(chuàng)新床位管理模式，在加強床位管理方面展開了大量實踐工作。

1.1 床位資源配置管理的前置條件

1.1.1 病房管理委員會設置。北京清華長庚醫(yī)院各委員會是依據(jù)醫(yī)院各類工作職能就同類型議程開展研討、協(xié)商和決議的全院性跨部門組織，是根據(jù)醫(yī)院理事會領導下的院長負責制，為充分發(fā)揮專業(yè)幕僚團隊作用而設置。病房管理委員會設主席、副主席各一名，委員若干，執(zhí)行秘書一名。主席、副主席均從全院Attending醫(yī)師中遴選，委員由主席依各科部主任提名的所有住院相關科室醫(yī)師代表組成，執(zhí)行秘書由醫(yī)政組住院管理相關工作人員擔任。

病房管理委員會定期召開會議，共同研擬病房管理作業(yè)制度及推動住院相關流程及醫(yī)療服務質(zhì)量改善等工作。會議前由執(zhí)行秘書整理近期全院床位使用情況、各?？谱≡悍罩笜说葦?shù)據(jù)于委員會通報，以督促各科檢討改善。同時將近期住院相關重要工作做重點宣導，就目前運行中需改善提升的事項提報以供委員討論，會上形成決議后全院公告執(zhí)行。

1.1.2 床位配置原則。醫(yī)院床位管理部門為醫(yī)政組，醫(yī)政組每年應定期依據(jù)各專科主治醫(yī)師人數(shù)、既往床位使用情況、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、經(jīng)營損益、未來經(jīng)營目標與外在環(huán)境預測等因素，檢討各科的合理配置病床數(shù)，并通過醫(yī)院病房管理委員會審議核準后，予以配置一定的數(shù)量并核定本位區(qū)區(qū)域并錄入住出院信息系統(tǒng)建檔。

同時，醫(yī)政組每季度也會參考各科占床數(shù)、等床人數(shù)及相關信息，了解各科病床的使用情形。如發(fā)現(xiàn)重大異?；蚋骺拼参恍枨笠蚣竟?jié)性或其他短暫性因素產(chǎn)生變化時，醫(yī)政組將提出調(diào)整方案經(jīng)病房管理委員會審議核準后機動性調(diào)整各科配床數(shù)，以提高病床運用效率。

1.1.3 床位調(diào)配原則。各專科在床位配置時即設定本位區(qū)及順位區(qū)。本位區(qū)是每個專科簽床時的第一優(yōu)先區(qū)域，是醫(yī)院建院初期依各類醫(yī)療中心建制及專科相近性等在樓體設計時已考量?？瓶臻g、設備、動線等因素規(guī)劃建造的病房區(qū)。每個專科除了設定本位區(qū)外均配置順位區(qū)，順位區(qū)的設置主要考慮因素為?？谱o理照護、手術切口及病房潔凈度及距離等因素。該?？票疚粎^(qū)滿床后即可依排定的順位區(qū)在有空床的情況下簽入順位區(qū)。如耳鼻喉科順位區(qū)為眼科病區(qū)，肝膽外科的順位區(qū)為胃腸外科等。

1.1.4 信息系統(tǒng)支持。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中設置獨立的住出院模塊，主要功能為住出院辦理、患者及床位信息查詢、各類住院相關數(shù)據(jù)報表、床位建檔及配置等。全院醫(yī)護及行政人員均可申請不同使用權限通過該系統(tǒng)查詢患者信息及床位信息等。各科本位區(qū)床位數(shù)、當前使用床位數(shù)、等床患者數(shù)及是否有順位區(qū)可用床位等信息均完全透明，住出院辦理人員簽床有據(jù)可循，公平公正。

1.2 床位資源動態(tài)調(diào)配及持續(xù)改進

全院床位由住院中心統(tǒng)一調(diào)配。

患者持入院通知單至住院中心柜臺辦理入院手續(xù)時，醫(yī)事人員依醫(yī)院住出院管理制度中的簽床原則進行床位安排并協(xié)助辦理住院相關手續(xù)。患者以簽住于該?？扑鶎俚谋疚粎^(qū)病房為原則，如該區(qū)病房額滿，則應于醫(yī)院規(guī)定時間后，安排入住依本院核定的具有?？普兆o相近性的順位區(qū)病房。

1.2.1 制定簽床原則。簽床原則以臨床需求為設定依據(jù)，優(yōu)先順序依次是擬轉(zhuǎn)出加護病房患者；急診轉(zhuǎn)住院患者；日間病房術后因特殊原因無法24小時內(nèi)出院，需轉(zhuǎn)入普通病房患者；借住其他科病房擬轉(zhuǎn)回本科病房者；預約住院患者；當日門診轉(zhuǎn)住院患者。同時，簽床順位設置要綜合考慮內(nèi)外婦兒各科系患者群體、病種的差異、各科系內(nèi)部患者病情嚴重度、手術切口及病房潔凈度需求等因素。

在全院床位統(tǒng)一調(diào)配及順位簽床的運行過程中，也存在部分專科本位區(qū)無床時簽至了其他科的順位區(qū)病房，但本位區(qū)有床時仍收新患者，而并未將借住在其他科病房的患者轉(zhuǎn)回的情況。針對上述情況，醫(yī)院也通過病房管理委員會開會討論，決議本位區(qū)有床時需優(yōu)先將借住在他科病房的患者轉(zhuǎn)回，醫(yī)政組負責完善簽床原則，修訂制度后全院遵照執(zhí)行并監(jiān)督追蹤。

1.2.2 跨科簽床限制機制。合理調(diào)配床位資源，最大限度地提升全院床位使用率，使各病區(qū)床位使用率均維持在較高的水平，同時減輕各科醫(yī)師床位安排的事務壓力。但并不意味一味追求床位使用率，醫(yī)政組每月會監(jiān)控各?？拼参恢苻D(zhuǎn)次數(shù)及時間消耗指數(shù)等指標，對于指標異常的科室將限制該專科跨區(qū)簽床，以發(fā)揮床位管理指揮棒的作用。提升床位使用效率，提升醫(yī)療服務品質(zhì)始終是醫(yī)院管理中的重中之重。

1.3 不斷優(yōu)化住院服務流程，有效改善患者就醫(yī)體驗

目前我國各大知名醫(yī)院床位供求矛盾較大，患者入院難、候床時間過長、入院手續(xù)繁瑣等問題尤其突出，在一定程度上影響了對患者所患疾病的治療[6]。北京清華長庚醫(yī)院借鑒我國臺灣長庚醫(yī)院住院特色服務模式，同時不斷致力于將臺灣地區(qū)特色在地化，努力提升北京地區(qū)患者就醫(yī)感受。

1.3.1 入院手續(xù)預約辦理?；颊叱轴t(yī)師在門診開立的入院通知單至住院中心辦理入院手續(xù)。因床位資源由住院中心統(tǒng)一調(diào)配、彈性調(diào)度，床位信息公開透明、信息系統(tǒng)可實時查詢，為患者提供更加安心、有計劃的住院服務。

1.3.2 住院中心一站式服務。本院在樓體設計階段即規(guī)劃設置了住院中心，工作人員包含醫(yī)事人員、護理人員及轉(zhuǎn)運人員，主要協(xié)助患者完成住院手續(xù)辦理、入院常規(guī)檢查，住院中費用暫繳，出院費用結(jié)算等業(yè)務。醫(yī)師為患者開立入院通知單的同時，為患者開立相應的入院常規(guī)檢查，患者至住院中心辦理入院手續(xù)后，接續(xù)于住院中心一站式完成采血、留尿、量血壓和心電圖等常規(guī)檢查，并由轉(zhuǎn)運人員引導至病房，免除患者來回奔波之苦，計劃性安排診療，縮短住院時間。

1.3.3 住院中病房特色服務。在醫(yī)管分工合作模式下，醫(yī)生只負責病患的診療，而全責照護的護理作業(yè)模式下，護理人員僅需專心照護病患，故北京清華長庚醫(yī)院設置了病房醫(yī)事管理員這一崗位，分布在各個病區(qū)，全面負責患者賬項管理、會診聯(lián)絡、檢查排程、醫(yī)保審核、出院結(jié)算等住院全流程中的行政事務。病房醫(yī)事管理員的崗位職責是協(xié)助醫(yī)師及護理人員完成大部分日常行政作業(yè)，將醫(yī)護人員的時間還給患者，緩解其行政事務壓力，將更多的精力投放至臨床工作中，同時為患者提供住院中所有力所能及的溫馨服務，提升患者就醫(yī)體驗，體現(xiàn)了“醫(yī)管分工合治”運行模式的優(yōu)勢。

在當前各醫(yī)院不斷應用自助化服務來提高作業(yè)效率、減少作業(yè)人力成本的趨勢下，北京清華長庚醫(yī)院也大力推行住院相關作業(yè)的自助化服務，于每個病房區(qū)設立一臺自助服務機，實現(xiàn)病患查詢門診出診信息、本次住院每日費用信息、住院押金繳款等自助化服務。2018年度醫(yī)院進一步加強住院全流程自助化服務的程度，通過微信公眾號實現(xiàn)病患住院登記、通知住院、繳納押金、住院費用明細查詢等住院作業(yè)自助化。

1.3.4 出院手續(xù)多渠道辦理。為切實落實改善醫(yī)療服務行動計劃中提出的“做好入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預約安排，減少患者等候?！贬t(yī)院在住院患者不斷增長的情況下持續(xù)改進出院流程，縮短患者出院辦理時間。

2017年8月，為緩解出院辦理過程中患者需兩次臨柜排隊，高峰時段患者在住院中心的等候時間較長的情況，醫(yī)院再次改進出院手續(xù)辦理流程。經(jīng)過多次討論及長期籌備，形成自費患者病房區(qū)一站式出院結(jié)算的工作流程，由病房醫(yī)事管理員在各病區(qū)辦理完病歷復印郵寄等出院手續(xù)后，一并結(jié)算打印住院發(fā)票，減少患者至少一次的排隊。經(jīng)統(tǒng)計，自病房區(qū)一站式結(jié)算業(yè)務上線以來，已實現(xiàn)所有非醫(yī)?；颊叱鲈阂徽臼浇Y(jié)算，合計約7 969人次，占所有出院病患的50%。

目前，北京市各大醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鲈汉缶柩嚎?個工作日用于住院費用的審核，導致患者出院后需再次返院才能結(jié)算住院費用取回醫(yī)?？?。針對該現(xiàn)狀，北京清華長庚醫(yī)院積極探索住院中由病房醫(yī)事管理員實時審核醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的服務模式，患者出院時即可在護理站實現(xiàn)一站式結(jié)算，無需等待3個工作日后再次返院結(jié)算取卡。目前北京清華長庚醫(yī)院正以部分專科為試點實行住院中審核實時結(jié)算，已有2 000余名患者實現(xiàn)出院費用一站式結(jié)算。此項流程改善極大地提升了醫(yī)院住院患者的就醫(yī)滿意度，預計2018年內(nèi)將在全院推行此項舉措，為全院住院患者帶來更多便利。

2 討論

北京清華長庚醫(yī)院作為北京市率先推行全院床位資源統(tǒng)一調(diào)配管理的醫(yī)院，運行3年來，醫(yī)院流程優(yōu)化的同時仍存在諸多待完善之處，需進一步積累經(jīng)驗，持續(xù)改進。

2.1 傳統(tǒng)床位管理模式存在的問題

傳統(tǒng)床位管理模式一般是指床位由各科室獨立分散管理，各科收治原則及標準不一，影響患者住院滿意度。同時由于各科分散管理，也導致由于科室或醫(yī)師個人因素導致一定時期內(nèi)全院床位利用不足，床位閑置，影響醫(yī)院整體服務效率及經(jīng)濟效益。

2.2 實行床位統(tǒng)一管理模式的關鍵因素

醫(yī)院需設置如住院服務中心或床位管理中心等機構以發(fā)揮床位統(tǒng)籌管理的作業(yè)機能。各臨床科室從科主任到科內(nèi)醫(yī)師都需對床位統(tǒng)一管理模式達成高度共識，強烈認同這種新型的管理理念。當患者存在跨科收治時醫(yī)師可以去除以往固化思維，高度配合臨床跨科查房等工作，同時發(fā)揮各科室間的互幫互助。另因床位統(tǒng)一調(diào)配可能導致一個病區(qū)的護理人員需同時照顧多科患者，照護上存在一定的專科差異性，這也對護理人員有了更高的要求，需不斷提升多科照護的能力以確保為患者提供更完善的臨床服務。

3 小結(jié)

北京清華長庚醫(yī)院開業(yè)至今持續(xù)改進醫(yī)院各項服務流程，提升住院服務效率，從2014年底開展住院服務至今，床位使用率從55%提升至90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)也從17次/年提升至30次/年。在2017年北京市醫(yī)管局患者滿意度評價總報告中住院患者滿意度得分95.028分，在北京市屬22所醫(yī)院中總分排名第3，其中住院條目 9（辦理入院和出院手續(xù)便捷）得分4.743分，排名第一。

2018年1月，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥局制定了《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》，北京清華長庚醫(yī)院也將在第2輪改善醫(yī)療服務行動計劃推進落實中繼續(xù)堅持以“患者為中心”的理念，通過醫(yī)管分工合治的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，專業(yè)化醫(yī)療與職業(yè)化管理的有機結(jié)合，不斷探索創(chuàng)新服務模式，大力提升醫(yī)療服務品質(zhì)與運營管理效率，全面貫徹落實黨的十九大精神，落實全國衛(wèi)生與健康大會部署，按照黨中央、國務院提出的“穩(wěn)步推進進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的要求，總結(jié)推廣2015-2017年改善醫(yī)療服務有效做法，推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強群眾獲得感、幸福感。