——吳占勇 吳春富 楊士杰 張亞麗 馬振興 韓月起 孟國印 張宏亮

冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 河北 邢臺 054000

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，臨床醫(yī)學(xué)越來越趨向于專業(yè)化[1]。?？圃椒衷郊?xì)使醫(yī)師的思路局限于本專業(yè)，但病情復(fù)雜的疑難危重患者常常合并多種疾病[2]。會診制度已成為國內(nèi)綜合醫(yī)院的核心制度[3]。加之當(dāng)今社會老齡化進(jìn)程加劇，高齡患者日益增多，伴發(fā)多科疾病成為影響醫(yī)院安全醫(yī)療工作的重大隱患之一。

邢臺市骨科醫(yī)院從2010年起開始運(yùn)用雙高會診制度解決專業(yè)細(xì)分導(dǎo)致的矛盾。近年來，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢[4-5]。為此，自2014年起，該院創(chuàng)新啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序作為雙高會診的補(bǔ)丁程序，為解決這一問題提供了有益嘗試。本研究通過對病例回顧分析，探討了雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的臨床效果。

1 主要做法

1.1 雙高會診實(shí)施模式

2010年起，該院開始在全院范圍內(nèi)實(shí)施雙高會診。即65歲以上(含65歲)的患者，手術(shù)或特殊診療前(心腦血管介入治療、大動脈支架、濾網(wǎng)以及腫瘤介入栓塞、放射治療等)必須行高齡會診，或患者年齡在65歲以下，住院醫(yī)師認(rèn)為有高危因素存在者需行高危會診，合稱高齡、高危會診，簡稱雙高會診。

會診時(shí)，主管醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估，簽署會診意見后方可安排手術(shù)(急診搶救除外)。會診后，由醫(yī)務(wù)科人員匯總會診專家意見，決定是否準(zhǔn)許手術(shù)。對于暫停手術(shù)的告知和進(jìn)一步檢查及處理的措施，由管床醫(yī)師向患者或家屬做好解釋工作。

1.2 高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序

雙高會診開展以后，對保證手術(shù)患者安全起到了較好作用，但也帶來了一些問題。有些手術(shù)因風(fēng)險(xiǎn)高，被會診專家叫停，而患者或家屬執(zhí)意手術(shù)，表示愿意承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因不符合手術(shù)條件，醫(yī)院不予安排手術(shù)，患者和家屬則會放棄治療或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院做手術(shù)。經(jīng)雙高會診進(jìn)行手術(shù)的患者，也有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥甚至術(shù)中或術(shù)后死亡，家屬認(rèn)為術(shù)前已經(jīng)過雙高會診，說明患者符合手術(shù)條件，出現(xiàn)意外和并發(fā)癥應(yīng)由院方負(fù)全責(zé)，由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

為減少醫(yī)患溝通不充分造成的醫(yī)療糾紛，2014年12月，該院啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序，作為高齡高危會診的補(bǔ)丁程序。具體做法如下：對于會診否決的手術(shù)(叫停的手術(shù))，如患者和親屬執(zhí)意手術(shù)并愿意承擔(dān)術(shù)中、術(shù)后所有風(fēng)險(xiǎn)，須主動簽署手術(shù)申請書，經(jīng)全科討論同意冒險(xiǎn)手術(shù)的，報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長、主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師一起與患者和所有直系家屬進(jìn)行深入談話，進(jìn)一步交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，談話過程全程錄像。如家屬仍要求手術(shù)，可以進(jìn)行手術(shù)，并且在高危程序記錄單中注明“患者和家屬經(jīng)慎重考慮自愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)”，此時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)，并做好圍手術(shù)期的處理及周密的手術(shù)安排，包括術(shù)后進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)。

該院在實(shí)踐中不斷總結(jié)、分析，持續(xù)改進(jìn)，通過信息反饋，不斷修訂和完善實(shí)施方案，把一些高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)如脊髓髓內(nèi)腫瘤等，也納入高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序，增加患者對病情的了解程度。

2 實(shí)施效果

2010年4月-2016年10月，手術(shù)科室申請雙高會診病例共6 076例。其中，啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的病例397例，男201例，女196例，年齡最大104歲，年齡最小14歲。申請雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的科室共17個(gè)，包括脊柱骨科、關(guān)節(jié)骨科、創(chuàng)傷骨科、手顯微外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等所有手術(shù)及需要特殊診療的科室，該會診模式在醫(yī)院手術(shù)科室廣泛推行。

實(shí)施雙高會診模式以來，申請會診數(shù)量總體呈上升趨勢，由2010年的228例提升至2016年的1 978例。尤其是2014年以后，疑難復(fù)雜病例越來越多，醫(yī)患矛盾越發(fā)突出，申請高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的病例明顯增多，由2014年的3例增至2016年的225例。這說明高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的作用越來越被診療醫(yī)生所認(rèn)可。同時(shí)手術(shù)科室醫(yī)療糾紛數(shù)整體明顯減少，并且發(fā)現(xiàn)，該院啟動雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序的病例治愈率達(dá)82.87%，雖有1例死亡，3例發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，卻無一例醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。

實(shí)施雙高會診模式后，通過電話回訪方式調(diào)查手術(shù)科室患者滿意度，結(jié)果呈現(xiàn)逐步上升趨勢，由2010年的85.3%上升至2016年的98.5%，尤其是2015年以后開始啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序后患者滿意度有明顯提高。

3 分析與討論

臨床會診是綜合醫(yī)院的一項(xiàng)常規(guī)醫(yī)療活動，會診制度也是醫(yī)院最基本的核心制度[3]。多學(xué)科聯(lián)合會診是提高診斷符合率、臨床治愈率、搶救成功率和患者及其家屬對醫(yī)院滿意度，降低醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全的有效措施[6]。該院創(chuàng)新的雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序?qū)μ嵘t(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛起到了積極作用。

3.1 保障醫(yī)療安全

在重大手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，?？漆t(yī)生在研究治療某一方面疾病時(shí)，在思維方法上易形成定式[7]，即重視科室疾病而忽視與其他科室之間的聯(lián)系，其風(fēng)險(xiǎn)評估可能受局限，采用雙高會診，啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序，能充分討論手術(shù)中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，針對風(fēng)險(xiǎn)制定完善的手術(shù)方案和圍手術(shù)期、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，并制定詳盡的應(yīng)急預(yù)案，不僅促進(jìn)了專科之間的技術(shù)交流，同時(shí)大大提高了搶救成功率和治療好轉(zhuǎn)率，可以最大限度地保障醫(yī)療安全。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

對患者和所有主要家屬(父母、子女)進(jìn)行詳細(xì)溝通并全程錄像，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。啟動高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序并不是將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)全部推給患者和家屬，而是將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和針對風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防措施充分告知，并具體落實(shí)，這就加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，一旦出現(xiàn)已經(jīng)告知的并發(fā)癥，患者和家屬也能理解并積極配合。對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，也提高了手術(shù)成功率，保證了圍手術(shù)期安全。

3.3 提高患者滿意度

患者期望過高，首先可能是由于對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識了解甚少，一旦沒有達(dá)到預(yù)期就產(chǎn)生不滿；其次是醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患雙方信息不對等。有調(diào)查研究表明[8]，相對于醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)能力，患者更加重視醫(yī)生溝通能力。因此雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序能夠讓患者和家屬及時(shí)、詳細(xì)地了解病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，既可以讓其感到被充分重視，又可以對醫(yī)生的診療更滿意。

4 結(jié)語

雙高會診及高危手術(shù)強(qiáng)化溝通程序有利于保障手術(shù)科室醫(yī)療安全，有利于提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。但是在取得成績的同時(shí)也應(yīng)清醒地看到，該院首次實(shí)行該程序，且時(shí)間較短，在執(zhí)行的過程中還存在不足之處，如隨著患者數(shù)量增加，高級會

診專家人數(shù)不足，會診質(zhì)量及公信力參差不齊。在今后的醫(yī)療工作中，還需要進(jìn)一步完善，應(yīng)用PDCA持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)應(yīng)借鑒優(yōu)勢臨床?？茣\交流平臺建設(shè)等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[9]，加強(qiáng)院際合作、協(xié)同發(fā)展；完善監(jiān)管、監(jiān)督、會診問責(zé)等機(jī)制，強(qiáng)化人性化管理，提高會診效率，保證質(zhì)量；增強(qiáng)會診專家人才隊(duì)伍建設(shè)，提高會診意見公信力。通過系統(tǒng)跟蹤反饋和分析，形成完整理論體系，以期進(jìn)一步推廣應(yīng)用。