梁振剛

【摘 要】糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。其發(fā)病多因微血管病變所致腎小球硬化、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎及腎乳頭壞死，造成腎功能損害。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病；中醫(yī)藥治療；臨床體會(huì)

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見而又難治的慢性微血管并發(fā)癥之一，是慢性高血糖導(dǎo)致一系列生化代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)改變引發(fā)的腎小球硬化癥。以腎小球肥大，系膜基質(zhì)增寬，甚至腎小球纖維化、硬化為病理特征，臨床癥狀早期以微量白蛋白尿?yàn)橹?，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來隨著我國(guó)糖尿病的發(fā)病率急劇增高，糖尿病腎病的發(fā)病率也有逐漸升高的趨勢(shì)。報(bào)道表明：糖尿病腎病的發(fā)病率在1型糖尿病中為40%～50%，2型糖尿病中約為34.7%。在西方國(guó)家中，糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因，也是糖尿病死亡率升高的主要原因。當(dāng)前，如何針對(duì)早期糖尿病腎病進(jìn)行有效的治療已成為目前醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。因而，診治早期糖尿病腎病（Ⅲ期）就顯得至關(guān)重要，這與中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中的“治未病”的觀點(diǎn)相吻合。現(xiàn)將筆者對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的體會(huì)介紹如下。

一、病名

“糖尿病腎病”屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“尿濁”、“消渴”、“虛勞”、“水腫”等病的范疇。上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》云：“心脆則善病消癉熱中。”肺、脾、肝、腎“脆”則“善病消癉易傷”。指出“消癉”的發(fā)生與心、肝、脾、肺、腎的虛弱相關(guān)，是消渴病的進(jìn)一步發(fā)展。近代醫(yī)家呂仁和提出其中醫(yī)病名為“消渴病腎病”。

二、病因病機(jī)

《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者善病消癉”。說明五臟虛弱是內(nèi)在條件，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》“消癉……肥貴人，則膏粱之疾也。”說明后天失養(yǎng)是外在因素。因此，稟賦不足、飲食失節(jié)、勞欲過度、情志失調(diào)都是DN的基本病因。DN病位在腎，多發(fā)于消渴的中、后期，辨證多為虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)是陰虛燥熱、氣陰兩虛及瘀阻腎絡(luò)，“虛”和“瘀”是對(duì)DN病機(jī)的高度概括，在此共識(shí)的基礎(chǔ)之上，各醫(yī)家認(rèn)識(shí)又略有差異。呂仁和在整理古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出DN微型瘕病理假說，認(rèn)為DN的發(fā)生、發(fā)展實(shí)質(zhì)是糖尿病治不得法，遷延不愈，耗陰傷氣，痰、郁、熱、瘀互相膠結(jié)，積聚于腎之絡(luò)脈，虛、瘀、濕、濁是DN之基本病機(jī)，四者中虛是導(dǎo)致DN的始動(dòng)因素，瘀是構(gòu)成DN的病理基礎(chǔ)，而濕、濁、痰等是加重DN不可忽視的方面。時(shí)振聲認(rèn)為DN以氣陰兩虛為主，臨床上常見的既有脾氣虧虛的癥狀，又有腎陰不足的癥狀，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，久病必虛，久病必瘀。

三、治療

辨證論治是糖尿病腎病治療的關(guān)鍵。臨床上將DN分為3期：即早期或臨床期，氮質(zhì)血癥期，腎衰期或尿毒癥期。將證型分為4型。

1.肝腎氣陰兩虛：多見于早期或臨床期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱，咽干口燥，雙目干澀，視物模糊，眩暈耳鳴，或兼見心悸自汗，大便秘結(jié)，舌體胖舌質(zhì)黯，苔白或少苔，脈沉細(xì)澀。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，方用杞菊地黃丸合生脈飲加減。同時(shí)合用具有降蛋白尿的清熱解毒類中藥。

2.脾腎氣陽(yáng)兩虛：多見于臨床期或腎衰氮質(zhì)血癥期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮腫，脘腹脹滿，納呆便溏，夜尿多，舌胖黯有齒印，脈沉細(xì)無力。治當(dāng)溫腎健脾，益氣活血，方予二仙湯合五苓散加減。持續(xù)大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥者重用黃芪，并加用活血藥物。標(biāo)證：①挾水濕者，輕者可加大腹皮、牛膝、車前子、防己、豬苓等；重者宜溫陽(yáng)利水，用實(shí)脾飲；或健脾利水，防己黃芪湯合防己茯苓湯；②挾痰濁者加黃連、竹茹、陳皮等；氮質(zhì)血癥，加用大黃或煎湯保留灌腸，扶正泄?jié)?；③挾瘀血者可加活血化瘀之品?/p>

3.氣血陰陽(yáng)俱虛：多見于腎衰期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，少氣懶言，面色黑，唇甲色淡，面目浮腫，尿少中便閉，大便干或溏，口干不欲飲，惡寒惡熱，舌胖有裂紋，苔白，脈沉細(xì)無力。治則為調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，益氣活血，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合濟(jì)生腎氣丸。

4.水氣凌心射肺：可見于未期或尿毒癥期。癥見胸悶，短氣不足以息，煩躁不安，甚或有瀕死感，心悸怔忡，張口抬肩，不能平臥，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，舌質(zhì)紫黯，苔白，脈疾數(shù)無力或細(xì)小短促或無根或結(jié)代。治療上多瀉肺逐水，方用己椒藶黃丸加味。

此外，糖尿病腎病的治療還應(yīng)注意臨床用藥的加減。如有蛋白尿宜加玉米須、益母草、山藥、白茅根、芡實(shí)、金櫻子等；血尿者加生側(cè)柏葉、生艾葉、地榆、旱蓮草等；血糖高者加翻白草、荔枝核；高血壓加天麻、龍骨、鉤藤、菊花、石決明等；貧血者可加生熟地、當(dāng)歸、黃芪、黃精等；胰島素抵抗者加黃連、仙靈脾、肉桂等。

糖尿病腎病的飲食，一般以新鮮蔬菜，精肉、蛋等品為宜，禁忌辛辣刺激之品。如《儒門事親》說：“不減滋味，不成嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)發(fā)”?！锻馀_(tái)秘要》說：“每間五六日空腹一食餅，以精羊肉及黃雌雞為，……宜食雞子馬肉，……牛乳暖如人體，湯即組組之，亦佳”。因此，保持情緒穩(wěn)定，控制飲食，節(jié)制性欲等措施，對(duì)預(yù)防合治療本病有其實(shí)際意義。水腫者要限制鈉的攝入；出現(xiàn)腎病綜合征要增加蛋白質(zhì)的入量。早期治療，盡可能控制血糖，使患者的血糖維持在正常范圍，又是防止和延緩腎臟病變發(fā)生的最重要的措施。預(yù)防感冒，保持呼吸道通暢，防止合并感染。

四、總結(jié)

糖尿病腎病的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，目前西醫(yī)治療無特效藥，臨床以控制血糖、血壓、血脂、降低蛋白尿等治療為主，但其價(jià)格昂貴，療程較長(zhǎng)，不易被廣大患者所接受。而中醫(yī)藥對(duì)該病的治療作用往往是綜合作用的體現(xiàn)，所以有其優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)治療目前尚未形成較統(tǒng)一的辨證分型和臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確評(píng)估治療方法和衡量療效水平。我們應(yīng)該以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段更深入、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U釋中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的機(jī)制和療效，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的療效，以期在糖尿病腎病的防治方面取得新的突破。

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