解菊芬,邢志華

(1山西省汾陽醫(yī)院血液科,汾陽 032200;2山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科教研室;*

我國人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者呈逐年上升趨勢,死亡人數(shù)增加,感染人群多樣化。綜合醫(yī)院已成為不可或缺的發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者的重要窗口。AIDS病例遍布各臨床科室,血液系統(tǒng)異常是HIV感染最常見的并發(fā)癥之一,在疾病感染的各個(gè)階段均可出現(xiàn),疾病晚期更為嚴(yán)重?，F(xiàn)報(bào)道3例2017年1月至4月我科收住的以白細(xì)胞減少、頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的HIV感染患者,以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識,避免誤診、漏診。

1 病例資料

例1:患者,男性,33歲,未婚,工人,15年前因外傷后輸血,近2年有不潔性生活史。主因“頭暈、頭痛,發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少3周,加重1周”于2017年1月4日入我科?；颊呒韧w健,于3周前無誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛伴胡言亂語,無意識喪失、抽搐,就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院,發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少(具體不詳),考慮病毒性腦炎,給予抗病毒、升白細(xì)胞等對癥治療,病情略好轉(zhuǎn),于1周前再次出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,進(jìn)食即吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴腹瀉、為稀水樣便,約10次/d。入院查體:T 37.2 ℃,P 104次/min,BP 120/80 mmHg,R 22次/min,言語含糊,頸無抵抗。心肺腹無明顯陽性體征。病理征陰性,四肢肌力正常,雙下肢無水腫。輔助檢查:2017年1月4日我院血常規(guī):WBC 2.42×109/L,HGB 132 g/L,中性粒細(xì)胞1.73×109/L,淋巴細(xì)胞0.28×109/L,ESR 85 mm/h,降鈣素原0.296 ng/ml,結(jié)核抗體陰性。生化八項(xiàng):鉀4.31 mmol/L,鈉123 mmol/L,氯86 mmol/L,鈣2.27 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力20.2 mmol/L,糖4.97 mmol/L,尿素2.3 mmol/L,肌酐67 μmol/L。頭顱MRI:腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常信號,考慮腦梗死。考慮到患者年輕,既往體健,無腦梗死發(fā)生的高危因素,為進(jìn)一步明確頭痛原因,2017年1月6日行腰椎穿刺檢查,腦脊液常規(guī):無色、清晰,無網(wǎng)狀物,蛋白定性陰性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106/L。腦脊液生化:腦脊液糖1.62 mmol/L(正常參考范圍2.2-4.5),腦脊液蛋白0.92 g/L(正常參考范圍0.15-0.45),腦脊液氯108 mmol/L(正常參考范圍118.2-132.0)。T淋巴細(xì)胞亞群:抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD3+CD8+)65.9%,T淋巴細(xì)胞(CD3+):72%,輔助/誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD3+CD4+)0.6%。T4/T8比例倒置,艾滋病抗體陽性。

例2:患者,女性,44歲,農(nóng)民,云南籍,早年家人有吸毒史,19歲結(jié)婚,否認(rèn)不潔性生活史。主因“頭痛、伴惡心、嘔吐3 d”于2017年1月17日就診我院神經(jīng)內(nèi)科門診,查血常規(guī)示白細(xì)胞1.83×109/L,以白細(xì)胞減少、頭痛原因待查收入我科?；颊哂? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛,為全腦持續(xù)性脹痛,伴有惡心、嘔吐,為非噴射嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物,疼痛劇烈時(shí)眼部憋脹、疼痛,無視物模糊及意識改變。發(fā)病以來,精神、食欲差,大小便正常?；颊哂谌朐喊朐虑霸谖以浩つw科診斷為左下肢皮膚皰疹病毒感染,左腿可見散在皰疹已結(jié)痂,余無特殊疾病記載。入院查體:輕度貧血貌,BP:135/60 mmHg,雙側(cè)相同,顱神經(jīng)檢查正常,四肢活動(dòng)自如,肌力正常,雙下肢病理征陰性。腦膜刺激征陰性,心肺腹無陽性體征。輔助檢查:2017年1月17日我院門診血常規(guī):WBC 1.83×109/L,HGB 101 g/L,中性粒細(xì)胞0.95×109/L,淋巴細(xì)胞0.46×109/L,血沉33 mm/h,降鈣素原0.03 ng/ml,結(jié)核抗體陰性。肝功能:ALT 11 IU/L,AST 17 IU/L,GGT 27 IU/L,TBIL 8.8 μmol/L,DBIL1.8 μmol/L,IBIL 7.0 μmol/L,ALB 40.6 g/L。心肌酶譜:CK 19 IU/L,CK-MB 8 IU/L,LDH 140 IU/L,HBDH 146 IU/L。頭顱CT:雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ,右側(cè)腦室前角受壓,右側(cè)側(cè)腦室旁可見點(diǎn)狀低密度影。頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)區(qū)占位性質(zhì)待定。T淋巴細(xì)胞亞群:抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD3+CD8+)(正常參考范圍18.5-29.6):59.6%,T淋巴細(xì)胞(CD3+)(正常參考范圍61-77):65%,輔助/誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD3+CD4+)(正常參考范圍25.8-41.6):1.4%。T4/T8比例倒置。艾滋病抗體陽性。

例3:男性,52歲,貨車司機(jī),偶有不潔性生活。主因“間斷頭痛、頭暈3年,加重伴活動(dòng)后氣緊半年”于2017年4月5日入院?；颊哂?年前無誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈,未重視,于半年前上述癥狀加重,伴雙小腿酸困。近2年體重下降約10 kg,為求進(jìn)一步診治,就診我科門診,查血常規(guī)示:WBC2.97×109/L,HGB 90 g/L,門診以“貧血、白細(xì)胞減少原因待查”收入院。入院查體:T 37.3 ℃,P 105次/min,BP 113/72 mmHg,R 20次/min,輕度貧血貌,胸骨柄無壓痛,心肺腹無明顯陽性體征,雙下肢無水腫。輔助檢查:血沉98 mm/h,降鈣素原0.03 ng/ml,結(jié)核抗體陰性。生化八項(xiàng):鉀5.00 mmol/L,鈉133 mmol/L,氯98 mmol/L,鈣1.94 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力25.3 mmol/L,糖5.19 mmol/L,尿素5.0 mmol/L,肌酐83 μmol/L。肝功能:ALT 22 IU/L,AST 28 IU/L,GGT 27 IU/L,TBIL 7.7 μmol/L,DBIL 2.7 μmol/L,IBIL 5.0 μmol/L,ALB 33.5 g/L?；颊呷朐旱?天,體溫高達(dá)38.9 ℃,行血細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),血培養(yǎng)找到:腸沙門菌腸亞種。因患者入院來體溫波動(dòng)于37.3-38.9 ℃之間,為明確發(fā)熱、白細(xì)胞低原因,行骨髓穿刺術(shù),骨髓象考慮三系增生,余無異常。2017年4月9日復(fù)查血常規(guī):WBC 2.03×109/L,HGB 89 g/L,中性粒細(xì)胞1.04×109/L,淋巴細(xì)胞0.81×109/L;CRP 22.49 mg/L(正常范圍<6 mg/L)。貧血檢查:葉酸6.50 ng/ml,(正常參考范圍4.6-18.7)維生素B12243.5 pg/ml(正常參考范圍191-663),鐵蛋白982.7 ng/ml(正常參考范圍男30-400;女13-150)。布凝試驗(yàn)陰性。腹部B超:肝、脾輕度增大。T淋巴細(xì)胞亞群、總NK細(xì)胞測定:總B淋巴細(xì)胞(CD19+)5.4%(正常參考范圍7.5%-15.5%),總NK細(xì)胞(CD3-CD16+CD56+)6.8%(正常參考范圍9.15%-21.51%),抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD3+CD8+)79.9%(正常參考范圍18.5%-29.6%),T淋巴細(xì)胞(CD3+)88.5%(正常參考范圍61%-77%),輔助/誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD3+CD4+)7.5%(正常參考范圍25.8%-41.%6)。T4/T8比例倒置。艾滋病抗體陽性。HIV抗體初篩陽性。

2 討論

以上3例患者血標(biāo)本均送呂梁市疾病控制中心行確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)證實(shí)符合WHO AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。因我科需輸血患者居多,故入院后行輸血前常規(guī)檢查,以上3例患者被早期發(fā)現(xiàn)與輸血前篩查有關(guān)。艾滋病呈全球流行,是一種嚴(yán)重免疫缺陷致死性傳染病,嚴(yán)重威脅人類健康和生命。HIV感染對血液系統(tǒng)的損害涉及多種病理機(jī)制。HIV/AIDS患者血液學(xué)特點(diǎn)以不明原因的白細(xì)胞減少為主,CD4分子是HIV的天然受體,表達(dá)CD4分子的T淋巴細(xì)胞是HIV攻擊的主要靶細(xì)胞。因此,外周血CD4+T淋巴細(xì)胞減少是HIV感染的特征。AIDS病情發(fā)展過程中,常伴有多器官損害,亦可損害骨髓[2]。AIDS患者的病情進(jìn)展階段不同,其外周血及骨髓細(xì)胞可有不同程度的變化[3]。艾滋病患者的血常規(guī)檢查以白細(xì)胞減少多見,國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告HIV感染/AIDS患者白細(xì)胞減少的發(fā)生率29.81%-29.39%[4]。其機(jī)制可能為隨著HIV復(fù)制活躍,造血微環(huán)境的基質(zhì)細(xì)胞被HIV感染,大量粒細(xì)胞集落刺激因子減少、活性下降,導(dǎo)致骨髓造血功能減低,進(jìn)而引起白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少[5.6]。另一原因可能為隨著艾滋病疾病的持續(xù)進(jìn)展,免疫功能缺陷進(jìn)行性加重,出現(xiàn)致死性的感染和惡性腫瘤,損傷了全身各系統(tǒng),包括淋巴造血系統(tǒng)[7]。有報(bào)道稱治療艾滋病藥物會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制,直接導(dǎo)致白細(xì)胞生成抑制[8.9]。

近年來,我國AIDS發(fā)病率呈“井噴”式上升,在我們經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣級市亦是屢見不鮮,因其臨床表現(xiàn)涉及多系統(tǒng),癥狀復(fù)雜多樣,易誤診、漏診。在我們?nèi)粘＝釉\中應(yīng)詳細(xì)詢問病史及細(xì)致地體格檢查,特別是中青年患者,若長期不明原因低熱、合并不典型頭痛、白細(xì)胞減少者應(yīng)高度懷疑AIDS可能性。通過認(rèn)識了解外周血的異常改變,對骨髓造血系統(tǒng)、特別是淋巴系統(tǒng)引起的損傷的機(jī)制,對HIV感染的早期發(fā)現(xiàn)、機(jī)會感染的預(yù)防,減少和控制其快速傳播有重要意義。血液科醫(yī)師接診的患者又以白細(xì)胞減少最常見,易被誤診為血液系統(tǒng)疾病,提高醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識水平,做到早發(fā)現(xiàn),預(yù)防醫(yī)源性傳播,從而控制艾滋病新發(fā)感染、減少廣泛流行10]。

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