馮 平

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 昆山 215300）

急性主動(dòng)脈夾層（Acute aortic dissection）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，形成的鼻內(nèi)血腫沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)張，使中膜分離，造成了主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。

隨著我國(guó)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增加，本病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。它是一種病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、死亡率極高的疾[1]。

1 臨床資料

2013年-2018年共收治本組患者20例 男15例，女5例，年齡37-73歲，平均 57.07 歲入院行急診CT檢查示III型主動(dòng)脈夾層，擇期行CTA檢查，了解撕裂程度，以擇期行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 絕對(duì)臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)痛

患者收住入院，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予臥氣墊床，一切日常生活由護(hù)士協(xié)助完成，根據(jù)病情，一般以平臥為主，避免突然改變體位。一般臥床2周左右，此期間可以減輕心肌耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格臥床休息有利于夾層的穩(wěn)定以不至于夾層繼續(xù)進(jìn)展。予氧氣吸入。疼痛是本病最主要最突出的表現(xiàn)，一般疼痛為撕裂樣，有窒息感，有瀕死感。要嚴(yán)密觀察病人的病情聽(tīng)取病人的主訴并做好記錄，記錄疼痛開(kāi)始的時(shí)間、性質(zhì)、部位、持續(xù)的時(shí)間，遵醫(yī)囑選擇合適的止痛方法，必要時(shí)使用杜冷丁肌肉注射。

2.1.2 控制血壓和心率

早期治療的基礎(chǔ)仍以藥物治療為主，迅速控制血壓、心率，可以降低左心室收縮力和收縮速率，減少血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力及剪切力，是有效阻斷夾層繼續(xù)剝離、降低血管破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施[2]?；颊呷朐洪_(kāi)通兩路靜脈通路，采用雙管輸注。一路為常規(guī)補(bǔ)液，一路為降壓藥物，使用微泵泵入，以保證降壓、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物的有效應(yīng)用。我院一般采用硝普鈉和拉貝洛爾輸注來(lái)控制患者的血壓，配合口服的美托洛爾，特拉唑嗪等，一方面控制血壓，并降低心室率，以減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，以便阻止主動(dòng)脈夾層患者病情進(jìn)展，使患者的血壓控制在100～120/60～70mmHg.心室率維持在60～80次/分，每0.5～1小時(shí)測(cè)量一次血壓，甚至15分鐘一次血壓。嚴(yán)密觀察患者的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙手同時(shí)觸摸患者雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)比兩側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)不同，并做好詳細(xì)記錄，有無(wú)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。密切觀察患者的生命體征，如果患者突然血壓下降，患者疼痛加劇，嚴(yán)防夾層破裂的危險(xiǎn)，配合醫(yī)生做好相應(yīng)的搶救。

2.1.3 藥物的護(hù)理

我院一般采用硝普鈉或拉貝洛爾靜脈泵入，配合美托洛爾等口服以控制血壓，使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓的變化，聽(tīng)取患者的主訴，保證血壓控制在安全范圍之內(nèi)，硝普鈉的半衰期短，見(jiàn)光易分解，所以要現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸注，及時(shí)更換藥物。使用時(shí)要注意氰化物中毒的跡象，如：低血壓，惡心嘔吐，頭痛，食欲不振，反射消失，昏迷心音遙遠(yuǎn)等。有無(wú)硫氰化物中毒的跡象，如：運(yùn)動(dòng)失調(diào)，視力模糊，瞻望，眩暈，頭痛，意識(shí)喪失等。使用拉貝洛爾期間，護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)按量給患者服藥，要避免漏服，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

2.1.4 做好生活護(hù)理。

（1）飲食：主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)保持大便通暢，所以入院后囑患者要低鹽低脂清淡易消化飲食，多食粗纖維食物，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

（2）排泄：入院后患者要保持大便通暢，適當(dāng)飲水，切勿用力排便，以免增加腹腔壓力，必要時(shí)給予開(kāi)塞露或杜密克等通便的藥物。不習(xí)慣床上排尿的、男性前列腺肥大排尿困難的患者，予聽(tīng)流水聲，溫水刺激會(huì)陰部，如仍不能自解，遵醫(yī)囑給予保留導(dǎo)尿，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理。

（3）呼吸道：指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，避免感冒咳嗽，以致增加胸腔壓力，導(dǎo)致夾層進(jìn)展。如已有咳嗽咳痰的患者，遵醫(yī)囑予霧化吸入。

2.1.5 心理護(hù)理

由于本病發(fā)生突然，胸背部疼痛難忍，使患者產(chǎn)生窒息、瀕死感由此產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良心理。要評(píng)估了解患者的心理狀態(tài)，給予安慰和心理護(hù)理。向患者講解本病的相關(guān)知識(shí)，以及本病的相關(guān)成功案例，以穩(wěn)定患者情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，仍給予絕對(duì)臥床休息，記錄24小時(shí)出入量，約束帶約束穿刺側(cè)肢體并伸直制動(dòng)8小時(shí)，加壓包扎，防止出血，繼續(xù)控制血壓100～120/60～70mmHg.心室率維持在60～80次/分。患者術(shù)后大部分表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)，心率快，血壓高[3]。必要時(shí)仍需使用硝普鈉或拉貝洛爾。

2.2.2 動(dòng)脈栓塞的觀察

主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)患者大部分合并粥樣硬化及附壁血栓，手術(shù)時(shí)導(dǎo)致斑塊或血栓脫落，則可能形成下肢急慢性缺血。

2.2.3 腎功能的監(jiān)測(cè)

主動(dòng)脈夾層患者大部分都有高血壓病史，腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)有可能發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞，手術(shù)前行CTA檢查造影劑的使用都有可能損傷腎功能

2.2.4 發(fā)熱的護(hù)理

患者在行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)熱，首先應(yīng)仔細(xì)觀察病人的病情，了解是否有感染，受涼等情況，關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如無(wú)其他不適則有可能時(shí)主動(dòng)脈覆膜支架引起的異物排斥反應(yīng)或是主動(dòng)脈夾層的吸收熱，一般給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥物，保持病人生命體征及情緒的穩(wěn)定。

2.3 出院的護(hù)理

出院時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等，提高患者的自我管理能力。1.家中備有血壓計(jì)，每日定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄，避免劇烈活動(dòng)，情緒波動(dòng)。生活要有規(guī)律。2.低鹽低脂飲食，戒煙酒。3.同事發(fā)動(dòng)家屬積極參與、配合、支持患者。4.定期做好隨訪，一般出院后一個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年，2年定期去醫(yī)院行CTA檢查。