沈 靜

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

主動脈夾層是極為嚴重的心血管突發(fā)疾病，是指主動脈腔內的血流從主動脈內膜的死裂口進入主動脈中膜，使中膜分離并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變。我科室從2016年1月到2017年4月期間共收治52例主動脈夾層病人，其中3例患者未做手術自動出院，1例患者術前死亡，現(xiàn)對著48例病人的臨床圍手術期的護理資料進行分析，現(xiàn)護理體會如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共48名患者，其中男性38名、年齡最大85歲最小33歲平均年齡58歲；女性10名，年齡最大78歲最小31歲平均年齡60歲。急性期臥床兩周左右。

1.2 方法

接診病人后，迅速安排患者絕對臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧3L/min，建立靜脈通路，根據(jù)患者血壓情況來調整靜脈用降壓藥的量，有護理人員提供患者生活上的照顧。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。配合醫(yī)生做好各項輔助檢查，做好搶救準備。跟家屬交代疾病相關知識，注意事項。做好患者和家屬的心理護理。醫(yī)囑下病危。

2 術前護理

2.1 疼痛的護理

疼痛是本病最主要和突發(fā)的癥狀。90%的病人有突發(fā)胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣的劇痛。本病常伴有一個安靜期或潛伏期，因夾層進展或破裂，疼痛可再次發(fā)作或突然死亡。護士應評估患者疼痛的部位、性質、強度和持續(xù)時間，匯報醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予患者曲馬多100mg口服q12小時，必要時加用地佐辛10mg肌肉注射或0.9%NS100ml+地佐辛10mg靜脈輸入。半小時后觀察患者用藥效果。指導患者臥床休息，控制血壓，給予患者心理安慰。

2.2 控制血壓和心率

95%以上的患者伴有高血壓，科根據(jù)患者入院時的血壓水平用，0.9%NS100ml+硝普鈉50mg以10mg/h用輸液泵從靜脈泵入，逐漸根據(jù)血壓來調整用量，血壓控制在120/70mmhg。愛洛0.5g以50mg/h用輸液泵從靜脈泵入，控制心率在70次/分左右。10～15分鐘測血壓一次，待血壓心率控制滿意后，改測血壓為30min一次。病情穩(wěn)定后，逐漸降低靜脈用藥的量，并加服口服藥，直到全部改服口服藥，停用靜脈用藥。

2.3 飲食護理

囑患者進食低鹽低脂飲食，戒煙酒。多食水果蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。少食多餐避免過飽。根據(jù)醫(yī)囑給予杜密克15ml每日兩次口服，如大便干燥給予其開塞露幫助。

2.4 并發(fā)癥護理

主動脈夾層的患者的夾層動脈破裂出血時最嚴重的并發(fā)癥。首先我們要讓患者的血壓和心率控制在理想范圍，有效的使用藥物鎮(zhèn)痛。減少如：咳嗽、噴嚏、用力排便，劇烈運動、情緒緊張等因素，防止動脈瘤破裂，減少家屬的探視，以防情緒激動。必要時備好搶救物品。

2.5 心理護理

主動脈夾層的患者住院往往起病急，疼痛劇烈，血壓升高，情緒激動而導致血壓再升高疼痛加劇。向患者及家屬解釋手術屬于微創(chuàng)手術，痛苦小，術后恢復快，介紹同科室手術成功的例子，詳細介紹主治醫(yī)師，病房環(huán)境，責任護士，消除其的陌生感和恐懼感。

3 術后護理

3.1 一般護理

術后指導患者穿刺側肢體平伸制動6～8小時，后床上輕微活動；臥床期間進行踝泵運動10次/小時，防止深靜脈血栓形成；24小時后下床活動。術后禁食6小時，6小時后正常進食低鹽低脂飲食。術后發(fā)熱可能與腔內隔絕術后綜合癥有關，需要醫(yī)生對癥處理。

3.2 病情觀察

術后密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和心率的變化，觀察記錄患者的24小時尿量。注意觀察術側足背動脈搏動，術側肢體的皮膚溫度、色澤，24小時內嚴密觀察穿刺處有無出血、滲血及血腫發(fā)生。術后患者部分表現(xiàn)為心率快、血壓高，應繼續(xù)使用輸液泵從靜脈泵入硝普鈉，維持血壓為120/70mmhg左右，并根血壓，調節(jié)硝普鈉的藥量。有利于動脈夾層的穩(wěn)定。

3.3 用藥護理

為了預防血栓形成，術后可預防性的使用抗凝藥，但在護理中應嚴密觀察嚴密觀察穿刺處有無出血、滲血及血腫發(fā)生，拔針時注意有無滲血情況，觀察有無牙齦出血和鼻衄等表現(xiàn)，指導患者及家屬觀察有無以上出血現(xiàn)象，如有及時匯報醫(yī)生處理。

3.4 并發(fā)癥的護理

①、內漏：常發(fā)生于植入物的近端、遠端連接處或人造血管破損處，少量內漏可自行閉合；對于可能發(fā)生夾層破裂者，應及時行急診手術治療。護理中應密切觀察血壓及腹痛情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。

②、造影劑腎?。夯颊呤中g當天通過靜脈水化治療，預防造影劑腎病，能進食者全麻清醒6小時后，就可以進行口服水化治療，24小時內口服飲水1500ml的水。同時觀察尿量和顏色，術后復查腎功能。

③、截癱：截癱是主動脈夾層術后常見的并發(fā)癥，為脊髓缺血損傷所致，術后應密切觀察患者的四肢的肌力和活動度，感覺情況。

4 出院指導

堅持長期服用降壓藥物，控制血壓，不擅自調整降壓藥物劑量，避免其他部位發(fā)生夾層。指導并教會家屬進行自測血壓及脈搏。保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，避免情緒激動引起血壓波動。注意休息，活動要循序漸進，不應勞累和搬抬重物和劇烈運動。飲食清單，低鹽低脂，多食水果和蔬菜保持大便通暢，避免腹壓增高。定期門診復查，3、6、12個月復查后，一年復查一次，若出現(xiàn)胸、腹、腰部疼痛的癥狀及時就診。

5 總結體會

通過上述護理措施，做好主動脈夾層圍手術期的護理，從而可以很好的看著患者的血壓心率，減輕患者的疼痛，減少危險因素，來降低圍手術期患者的死亡率，提高手術成功率，改善患者預后，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者日后的生活質量。