祁 潔，吳凱琳*，邵永萍

（普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200333）

1 循證護理在健康教育過程中的體現(xiàn)

健康教育不是獨立于護理工作的某一時段而是一個連續(xù)不斷的過程，包括評估學習者的學習需要、設立教育目標、擬定教育計劃、實施教育計劃及評價教育效果5個步驟，這5個步驟循環(huán)不斷進行，注重質量評估與監(jiān)控，以及終末評價。傳統(tǒng)的健康教育方式在應用中暴露出較多缺陷，李穎[7]研究中提出如下幾點：①健康教育方式單一，過于公式化②健康教育形式局限③護理人員專業(yè)知識不足④知識更新慢⑤護理人員缺乏人文關懷，溝通能力不足⑥傳統(tǒng)觀念影響，目前健康教育缺乏針對性和科學性，而循證護理則根據(jù)患者情況提出問題→查詢求證→綜合

評估[8]，緊緊圍繞核心要素（①獲得最佳證據(jù)②充分考慮需求③充分考慮專業(yè)判斷④深入分析應用證據(jù)的開展）指導健康教育過程中每一步驟。

1.1 循證護理引導健康教育的評估

健康評估是從護理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及其社會適應等方面反應的基本理論、基本技能和臨床思維方法的步驟，評估的目的在于識別病人的護理需要、臨床問題或護理診斷，作為選擇護理干預方案的基礎，因此評估更需針對性和全方位性。進行健康教育評估時，不能將問題停留在表淺，要挖掘深層次的原因，例如：與一位二型糖尿病患者交流中發(fā)現(xiàn)患者食欲不佳已有三個月，我們不能只關注表面原因，而要分析什么原因導致食欲差，是否存在家庭原因、對糖尿病飲食知識缺乏還是患者心理因素等。健康評估要擴大評估范圍，運用循證護理盡可能全面尋找影響治療因素，黃竹等[9]的研究顯示對混合性陰道感染患者進行評估時，運用循證護理，總結影響療效相關因素有未堅持治療、用藥不規(guī)范、不潔性生活、不良心理作用、醫(yī)療費用、配偶不配合等等，為后期制定健康教育目標提供了線索。嚴小蓉等[10]的研究顯示接受疼痛護理評估中引用了循證護理理念，在很多具有疼痛特征的疾病中，比如中重度癌癥患者，患者一般疼痛感非常明顯，對這類患者采用有效的護理手段，能夠有效的控制患者的疼痛。對疼痛護理的評估是一個動態(tài)的過程，護理人員要不斷的觀察和記錄患者的狀態(tài)，才能統(tǒng)計出正確的數(shù)據(jù)提供給臨床醫(yī)師。然后由醫(yī)師來判斷給予合適劑量的止痛藥，幫助患者減輕疼痛感，提高生活質量。由此可見，在健康評估中運用循證護理不僅可以深入了解患者住院期間的護理需求還能為臨床治療提供依據(jù)，及時調整治療方案。

1.2 循證護理指導健康教育目標的設立

健康教育目標的設立是后期健康教育效果評估重要依據(jù)。護理人員根據(jù)提出的健康教育問題，進行相應的系統(tǒng)檢索，查閱收集與護理問題相關的文獻資料、研究成果作為證據(jù)，制定出科學的、針對個體差異的目標。目標的設立體現(xiàn)可行性、適宜性、有效性，提高患者參與度，達到教育效果讓后期健康教育效果評估更加客觀。循證護理指導下設立的健康教育目標優(yōu)化了護理工作，更加符合每位病人的主觀和客觀需要，讓護理方向更加明確。

1.3 循證護理完善健康教育計劃的擬定

健康教育計劃的制定，是指護理人員通過對護理對象的調查中，對暴露出來的護理風險或護理問題作為參考依據(jù)，制定出相應的決策方案。然后再針對這些問題進行相應的文獻檢索和資料查找，為解決此類的問題搜集參考依據(jù)。有研究顯示，在護理中實施循證護理的方法，能夠有效的為臨床健康教育路徑提供更加科學、規(guī)范和高效的參考依據(jù)，從而指導患者有效的進行心理康復，提高心理護理水平[11]。沒有護理研究證據(jù)做基礎，健康教育必將缺乏科學性，存在很大的風險，如果在實施護理的過程中，不重視護理人員的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，僅僅依靠證據(jù)也是不行的。每個病人都有自身的特征，只有在深入分析患者差異性的基礎上，給予不同的患者不同的護理方法，才能最終達到最好的護理效果，為患者提供適當?shù)呐袛嗪驮u價[12]。同樣一份健康教育計劃不結合患者個體需求將大大降低預期效果，有關文獻顯示護患之間進行健康教育最適宜的時間是入院后2-3d[13],但此期間病人情緒消極，不配合相應的檢查、護理工作，此時護理人員可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗、語言技巧和病人的精神狀況擇期進行健康宣教。健康教育計劃可以從病人、護理人員、社會環(huán)境、醫(yī)療資源等多種方面擬定，所以運用循證護理的科學手段可以使健康教育計劃的擬定更加貼合實際條件和存在的問題。

1.4 循證護理推動健康教育計劃實施

為了實現(xiàn)健康教育目標，就必須首先制定科學的健康教育計劃，然后再將這種計劃落實到實際中，轉化為行動，護理人員再根據(jù)護理對象的需求以及需要解決的護理問題進行相應的步驟和活動。大多數(shù)臨床護士在實際工作中不注重方法和策略，將內容一次性灌輸給病人，導致時機不對，內容太多，讓患者一時難以理解和接受，也就達不到較好的教育效果[14]，張瀚文等人研究[15]顯示急性胰腺炎患者較容易對自身突發(fā)疾病出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，此時給予心理護理能有效緩解患者的心理壓力便突出這點。實施教育計劃時運用循證護理可以及時了解患者的心理與生理變化，為健康教育計劃的調整提供現(xiàn)實可靠的證據(jù)。

1.5 循證護理輔助健康教育的評價

健康教育活動中的最后一個環(huán)節(jié)，就是對健康教育效果的評價。循證護理的要求是以“系統(tǒng)評價為核心，以臨床試驗研究為依據(jù)”，所謂系統(tǒng)評價是循證護理中最常見的一種臨床研究方法，該方法依據(jù)相應的問題，在此基礎上搜集相關的證據(jù)和研究報告，然后進行系統(tǒng)的分析和評價，從而得出綜合可靠的結論[16]。

要想不斷的提高我們的護理健康教育水平，就必須在注重評價的同時展開研究，對疾病的相關特征與患者的個體差異相結合，尋求科學的依據(jù)，制定更好的護理健康教育計劃。例如在糖尿病的相關治療中，有文獻顯示：當胰島素分泌量低或作用無法發(fā)揮時，就會導致人體出現(xiàn)異常代謝，從而血糖水平保持在一個較高的狀態(tài)[17]，而在此類患者中實施循證護理，用循證護理的手段查找文獻，制定護理計劃，指導臨床實踐，能夠讓患者更加舒適，提高患者對護理的滿意度，值得臨床推廣[18]。健康教育評價穿插在護理工作每個程序中，循證護理與健康教育評價的結合可以使評價更加全方位，更能客觀針對每位患者的現(xiàn)存與潛在問題，使整個護理過程井然有序，健康教育工作高效進行。

2 循證護理積極推動健康教育發(fā)展

健康教育正向科學化、規(guī)范化、制度化發(fā)展，護士角色多元化、護理教育與臨床護理一體化已成現(xiàn)代護理一種新的發(fā)展趨勢[19]。循證護理在健康教育各個環(huán)節(jié)中都體現(xiàn)了其優(yōu)越性，運用循證護理的過程不僅是對護士自身能力的高要求更是加強患者對疾病的認知，提高護患關系，加快疾病愈合促進健康的重要保障，所以循證護理能推動健康教育發(fā)展。

2.1 循證護理提高臨床護士自身能力

隨著循證護理工作方式逐步推廣能夠充分認識到護理實踐隨著護士工作年限的延長能很好的建立在科學的理論基礎之上，隨著工作的閱歷不斷積累，在實施護理措施前亦能較好的發(fā)現(xiàn)問題，護理專業(yè)知識和實踐技能不斷提升[20]，所以運用循證護理可以減少護士健康教育工作中的主觀臆斷性和隨意性。

2.2 循證護理提高住院患者滿意度

配合循證護理有助于提高患者護理滿意度和健康教育知識掌握情況，具有臨床應用價值[21]。研究表明對患者進行循證護理能疏導患者的不良心理，改善患者的應激反應，同時提高患者的治療信心，使患者配合檢查及治療[15]，規(guī)范患者服藥,提高其臨床滿意度,并加強患者對健康教育知識及技能的掌握,適合推廣[22]。

2.3 循證護理提高健康教育的有效性和可推廣性

護士不局限于傳統(tǒng)死板的健康教育內容，運用循證護理多角度、多元化進行更多的循證實踐教育，運用循證護理模式更能有效地使護理人員得到自己所需的最佳信息，提升護理質量、降低醫(yī)護成本，對提升臨床護理品質具有積極意義[20]。針對個體化的健康教育也適應了不同人群需要，進一步驗證了循證護理對健康教育具有有效性和推廣性。

但是“循證護理的應用”并沒有達到一個成熟的階段，國內外對護士的循證護理知識、態(tài)度、技能，開展循證護理的障礙以及影響因素作了大量的橫斷面研究，研究結果發(fā)現(xiàn)影響循證護理實踐的影響因素有護士的自身因素，循證護理在職培訓，護理人力資源與護士的工作時間，護理管理者及支持性環(huán)境5項[23]。在我國，研究顯示臨床護理人員循證護理實踐狀況不容樂觀，造成循證護理實踐障礙的因素主觀與客觀并存，其障礙幾乎涵蓋了循證護理實踐的各個核心環(huán)節(jié)，所以循證護理在健康教育應用中還需要不斷完善[24-25]。由此可見循證護理在應用過程中存在諸多問題，相關研究局限于其正面效應和現(xiàn)狀調查，缺乏對減少相關影響因素對策的研究，只有在不斷完善與改進中，循證護理指導下的健康教育才能更科學有效地指導住院患者。