胡 蝶

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院，安徽 安慶 246002）

1 約束用具的定義

約束用具是對有意識或無意識出現(xiàn)躁動而造成自傷、自殺、可能傷及他人、有嚴(yán)重精神障礙的患者限制其身體或機(jī)體某部位的活動,以達(dá)到維護(hù)患者及他人安全, 保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行的各種器械、材料和用具。約束用具在使用恰當(dāng)?shù)那闆r下有利于患者的順利治療, 而過度使用或不恰當(dāng)使用會引起一系列負(fù)面影響，為保證約束患者的安全及舒適, 如今已有多種約束用具適用于臨床，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照約束用具使用指標(biāo)進(jìn)行約束用具的正確使用。

2 約束用具應(yīng)用概況

文獻(xiàn)顯示，目前ICU患者身體約束較普遍，朱勝春等[1]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對ICU患者，至少使用1次身體約束的概率為39.04%，尤其是對麻醉后或其它原因引起的煩躁、躁動的患者進(jìn)行機(jī)械通氣或意識不清的患者進(jìn)行身體約束。

3 約束用具的種類與應(yīng)用

3.1 床欄

每張病床均有配備的兩側(cè)床欄，拉起并固定可保護(hù)患者不墜床。潘夏蓁等[2]認(rèn)為拉起床欄是為了支撐呼吸機(jī)管道或協(xié)助患者翻身、坐起，所以床欄就不應(yīng)當(dāng)屬于約束用具。本文不作重點(diǎn)講述。

3.2 約束帶

是ICU較常用的約束用具,具體可分為以下四種。

3.2.1 四肢約束帶

主要用于固定患者的腕部和踝部,使用約束帶應(yīng)當(dāng)留出一定的空間，可在一定程度上限制患者肢體的活動度和活動量,松緊度以能夠容下一指為宜，以免影響患者的血運(yùn)循環(huán)。然后將帶子兩端系于床緣，由于四肢約束帶不能限制手指抓捏握活動的靈活性，打結(jié)的地方應(yīng)與手指留有一定距離以防患者單手將結(jié)打開和當(dāng)管道隨軀體移置手邊時(shí)仍可致抜脫[3]。朱勝春等[1]的調(diào)查顯示ICU最多使用的是手腕棉布約束帶,棉布約束帶多次使用后約有31.58%的約束帶內(nèi)襯棉絮變薄。同時(shí)顯示陳舊棉布約束帶由于內(nèi)襯棉絮變薄容易引起約束部位皮膚損傷、皮下瘀斑和約束肢體下端水腫加重等并發(fā)癥。

3.2.2 肩部約束帶及膝部約束帶

肩部約束帶用于固定患者的雙肩, 以防止患者坐起的起身運(yùn)動，廣泛應(yīng)用于ICU腦損傷躁動患者中。膝部約束帶固定于患者膝關(guān)節(jié)處, 限制其下肢的屈曲運(yùn)動，適用于躁動并想下床但病情不允許的患者。

3.2.3 改良肢體約束帶

黃宛玲等[4]自制改良肢體約束帶由厚絨布、尼龍搭扣、棉編織帶、塑料扣和調(diào)節(jié)扣制成，自制改良肢體約束帶由于制作結(jié)實(shí)、方便調(diào)節(jié)、易于固定且不妨礙其他護(hù)理操作，在ICU患者中的應(yīng)用取到較好效果。最突出的優(yōu)點(diǎn)是約束帶可根據(jù)患者肢體的粗細(xì)，通過調(diào)節(jié)扣來調(diào)節(jié)約束部位的松緊度（調(diào)節(jié)松緊度為一指左右），從而降低了由于約束過緊而影響肢體的血液循環(huán)和造成的神經(jīng)的壓迫，以至于造成肢體不可逆的損傷的發(fā)生率。劉素然等[5]制作的一次性肢體外固定約束帶不需打結(jié), 只需將約束帶套于患者手腕或者腳踝處，然后將固定帶的兩端固定于床旁即可。

3.3 其他

保護(hù)性的約束衣、毛毯和床單、約束手套、軀體約束帶等也是臨床上常用的約束用具。傳統(tǒng)的四肢約束帶是將約束帶棉墊部分包裹在手腕部或踝部，再將棉墊外側(cè)的短繩系成蝴蝶結(jié)，然后將約束帶的兩端系在床緣上。但是這種約束帶受力面積較小，在病人掙扎時(shí)容易出現(xiàn)局部受壓過大，引起血運(yùn)障礙，容易抓傷自己或他人的等不足。為克服這些不足之處，簡清[6]制作出了手襪式約束帶。該約束帶與病人肢體接觸面的積較寬大，并且襪袖處還有一定調(diào)節(jié)松緊的作用，當(dāng)病人用力掙扎時(shí)可以起到緩沖的作用，另外受力面積較大也會導(dǎo)致局部受壓相對較小, 更加安全可靠，可以減少患者局部血液循環(huán)障礙和皮膚破損的危險(xiǎn)。也有人將約束帶改良成為保護(hù)約束衣，可以穿衣服的形式對病人進(jìn)行保護(hù)性的約束，具有能夠有效制動，防止患者手指抓扯，又不會影響肢端及局部血液循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，最重要的是使用起來更為整潔和友好，給病人及家屬的感觀更好[7]。鄭麗屏等[8]將約束帶改良為約束護(hù)理單，使用后患者約束部位皮膚的異常發(fā)生率明顯下降，并且減少了意外拔管或脫管的發(fā)生率。

軀體約束帶[8]用于固定患者軀體,具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）合體平整，能夠一帶多用，可以滿足不同年齡和體型患者的要求；（2）更安全更舒適；（3）使用范圍廣，不僅適用于全麻蘇醒期煩躁病人，還可用于意識障礙、精神異常等病人的安全防護(hù)；（4）該約束帶污染后經(jīng)過清洗消毒可以重復(fù)利用，也不會影響使用的效果。（5）費(fèi)用低廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

4 約束用具的使用規(guī)范

目前，ICU患者進(jìn)行肢體約束較多，而約束用具使用的不正當(dāng)也會引起患者約束部位的損傷。被約束處皮膚受力點(diǎn)易發(fā)生皮膚勒痕、擦傷、破損，常見于全身水腫，營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥及意識不清躁動不安的病人，尤以雙手腕部及腳髁處[9]。朱勝春等[1]人調(diào)查也顯示，ICU 護(hù)士普遍缺少身體約束的相關(guān)技能，表現(xiàn)為對約束工具的使用不夠規(guī)范，約束部位的選擇也比較單一，使用約束具時(shí)不能良好把握使用、停用和放松的時(shí)機(jī)，約束期間容易忽視患者的主觀感受和肢體擺放的位置等。這說明很有必要對ICU 護(hù)士進(jìn)行身體約束的知識培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。約束用具的正確使用直接關(guān)系到ICU患者的安全和有效的治療。約束用具的材質(zhì)要柔軟，透氣性好, 經(jīng)濟(jì)實(shí)用。需要操作簡單且易于取下。使用時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的實(shí)際情況, 選擇合適的約束用具對患者進(jìn)行有效的約束,杜絕濫用約束用具和導(dǎo)致并發(fā)癥。綜合評估、理解患者的行為和潛在的含義是判斷約束是否必要的關(guān)鍵，盡量理解患者行為，明白患者的需求，才能保證患者的安全。

5 約束的護(hù)理干預(yù)

5.1 約束前準(zhǔn)備及評估

1）首先明確使用約束用具的目的；2）正確評估患者的意識、定向力、活動能力及護(hù)理合作性，對于神志清楚配合良好的患者，向其說明使用約束用具的作用、目的、危險(xiǎn)性。對于神志清但是定向力差的患者，可以近距離約束護(hù)理,加強(qiáng)看護(hù)措施[11]。3）征得家屬的同意，耐心向患者及家屬講解病情，使用約束的目的及必要性，以取得患者及家屬的理解和配合，消除他們對使用約束用具的顧慮和恐懼。4）評估患者需要約束部位的皮膚情況，肢體活動度等，選擇合適的約束用具。5）環(huán)境準(zhǔn)備：評估周圍環(huán)境，確保操作安全，注意保護(hù)患者的隱私。

5.2 約束中的人性化護(hù)理

劉海彬等[12]研究表明，對危重患者實(shí)施人性化約束對預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生有著重要的臨床意義。進(jìn)行約束時(shí)動作要輕柔，使約束肢體保持功能位。加強(qiáng)交班，定時(shí)觀察約束肢體的血運(yùn)及松緊度，每隔1-2小時(shí)翻身一次。密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理并在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄。每班由床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同評估患者約束的必要性，約束使用指征一旦消失應(yīng)盡快解除約束。

5.3 心理護(hù)理

孫芙蓉認(rèn)為[10]在對ICU患者使用約束用具時(shí)，難免病人會產(chǎn)生恐懼、焦慮、孤獨(dú)無助感、不合作和痛苦等問題，心理護(hù)理是解決上述問題的主要方法和措施。要時(shí)常與他交流，關(guān)心他們，耐心傾聽患者的訴說，允許患者充分表達(dá)約束后的反應(yīng)、情緒及自身感受,了解他們的需求，盡量滿足其自尊的需要和減少反抗行為。鼓勵(lì)患者，給他們信心，幫助度過危險(xiǎn)期。蔣璐繁[13]研究表明：心理護(hù)理可以使患者獲得更多的社會支持，掌握疏導(dǎo)負(fù)性情緒、化解內(nèi)心沖突的能力，進(jìn)而減少產(chǎn)生心理危機(jī)的機(jī)會。

5.4 約束用具解除后的護(hù)理

患者病情穩(wěn)定，解除約束時(shí)，應(yīng)當(dāng)記錄解除約束用具的時(shí)間并簽名，并且要向患者及其家屬解釋清楚，以免因解釋不到位，而引起患者和家屬的不滿。解除時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)清點(diǎn)并記錄所使用約束帶的數(shù)目，并檢查其完整度。陳正平等[14]研究表明約束用具的使用是精神科住院的患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素之一。因此對于一次性約束用具應(yīng)做到一人一用，以防止交叉感染。

6 小 結(jié)

在實(shí)際護(hù)理工作中根據(jù)患者的實(shí)際情況，依照約束用具的使用規(guī)范來使用約束用具，雖然使用過程中會出現(xiàn)這樣那樣的問題，但是也不能因噎廢食完全否定約束帶[15]。世界各國都有約束用具的使用標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，但是在臨床上應(yīng)用的過程中還是存在有這樣那樣的問題。我國的身體約束使用指南中并沒有明確指出使用身體約束的準(zhǔn)確依據(jù)，并且在使用約束用具的過程中也缺乏能夠準(zhǔn)確評估患者狀態(tài)和預(yù)測發(fā)生危險(xiǎn)可能性的評估工具，因此在我國重癥監(jiān)護(hù)室使用約束用具的具體情況還尚待研究，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，減少約束用具對患者造成的醫(yī)源性損傷，將會是我們每一位醫(yī)務(wù)人員所義不容辭的責(zé)任。能為給ICU患者一個(gè)安全舒心的醫(yī)療環(huán)境，消除不理解、恐懼、悲傷、無助的心理狀態(tài)，更有助于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。