龔水英+喬炳海+丁云芳

結(jié)核病聚集性疫情是指在特定人群、一定的時(shí)間和空間上發(fā)生的異常的結(jié)核病患者聚集[1]?！墩憬〗Y(jié)核病聚集性感染疫情應(yīng)急處置技術(shù)方案》定義為學(xué)校在短期內(nèi)（3個月）發(fā)現(xiàn)2例及以上存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核病人（包括結(jié)核性胸膜炎）。學(xué)校作為一個特殊的場所，人員密度大，師生學(xué)習(xí)生活接觸較為密切，存在結(jié)核菌感染與發(fā)病的潛在性威脅[2]。近年來，學(xué)校結(jié)核病疫情的防控形勢日趨嚴(yán)峻，結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生[1]。2016年9—11月義烏市某小學(xué)發(fā)生一起結(jié)核病聚集性感染疫情，義烏市疾病預(yù)防控制中心及時(shí)對該校師生進(jìn)行了結(jié)核病篩查和處置，現(xiàn)將調(diào)查處置結(jié)果報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象

按照衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》的通知要求，初次篩查對象為首發(fā)病例所在班級的學(xué)生和任課老師，后因篩查過程中又出現(xiàn)新病例，篩查范圍擴(kuò)大到同樓層的學(xué)生和與之接觸的老師。

1.2方法

根據(jù)《浙江省結(jié)核病聚集性感染疫情應(yīng)急處置技術(shù)方案》規(guī)定，對密切接觸者篩查時(shí)，如果首發(fā)病例暴露時(shí)間超過3個月，不管有無癥狀，建議直接進(jìn)行胸部X線片篩查。病例所在班的學(xué)生（除結(jié)核性胸膜炎患者）同時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）和胸部X線片檢查，同樓層其他學(xué)生先行PPD試驗(yàn)，強(qiáng)陽性者進(jìn)一步胸部X線片檢查。采用衛(wèi)生部統(tǒng)一的《肺結(jié)核病例個案調(diào)查表》，對病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對任課老師和家屬進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查。PPD判斷參照WS 288—2008《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》：硬結(jié)<5 mm為陰性反應(yīng)；5～19 mm為一般陽性反應(yīng)；≥20 mm（兒童≥15 mm）或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。

2結(jié)果

2.1一般情況

該校為全日制公辦小學(xué)，有1～6個年級36個班，在校學(xué)生1 639人，教職員工83人。教學(xué)樓3幢，無學(xué)生及教師宿舍，學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生較好。設(shè)有醫(yī)務(wù)室，有1名專職校醫(yī)。病例所在的305班共有學(xué)生46人，任課老師8人。涂陽肺結(jié)核病例系305班班主任老師，沒有教其他班級，發(fā)病時(shí)已懷孕7個月。305班左鄰306班，右側(cè)過一通道后與503班相鄰。

2.2疫情概況

2016年9月下旬，義烏市疾病預(yù)防控制中心在結(jié)核病報(bào)告系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)杭州紅會醫(yī)院報(bào)告了1例學(xué)生結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)核實(shí)為該校305班學(xué)生，依照工作規(guī)范要求，立即對同班同學(xué)、老師進(jìn)行癥狀篩查，除班主任有咳嗽外未發(fā)現(xiàn)其他可疑癥狀者。但班主任因懷孕沒有進(jìn)一步做胸部X線片檢查，囑其留痰標(biāo)本進(jìn)行痰檢也未執(zhí)行。期間曾在義烏市中心醫(yī)院就診，診斷為呼吸道感染，服用阿莫西林、抗病毒藥，直至11月病情逐漸加重，出現(xiàn)咳黃痰、聲音嘶啞，到義烏市中心醫(yī)院五官科就診，喉鏡檢查考慮為結(jié)核，轉(zhuǎn)結(jié)核門診痰檢抗酸桿菌陽性（++++），考慮為喉結(jié)核，因懷孕不愿在中心醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療，轉(zhuǎn)到杭州紅會醫(yī)院診斷為涂陽肺結(jié)核伴空洞住院治療。后在篩查過程中發(fā)現(xiàn)305班另1名學(xué)生疑似肺結(jié)核（肺部出現(xiàn)早期病灶），1名家屬菌陰肺結(jié)核。

2.3篩查結(jié)果

2.3.1PPD試驗(yàn)對涂陽病例所在的305班（除結(jié)核性胸膜炎患者）、同樓層的306班和503班所有學(xué)生，以及與305班班主任老師有過接觸的同一辦公室其他教師子女（其他學(xué)生）共138人進(jìn)行了PPD試驗(yàn)，共篩查出強(qiáng)陽性11人，強(qiáng)陽性率為7.97%。305班強(qiáng)陽性率為17.78%，高于無病例的其他2個班級（表1）。

2.3.2胸部X線檢查對305班的45名學(xué)生（包括8名PPD強(qiáng)陽性者）和另外3名PPD強(qiáng)陽性的學(xué)生及3名涂陽病例的家屬（305班班主任的丈夫、公公、婆婆）進(jìn)行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)305班1名學(xué)生（PPD試驗(yàn)陰性）和1名家屬（婆婆）有肺部異常陰影。查看該校2016年10月的教職工體檢檔案，未發(fā)現(xiàn)有胸片異常者（305班班主任因懷孕未進(jìn)行胸部X線檢查）。

2.4疫情處置

① 305班1例結(jié)核性胸膜炎病例經(jīng)治療后繼續(xù)上學(xué)，學(xué)校需落實(shí)人員督促其按時(shí)服藥。② 305班班主任隔離治療，病情穩(wěn)定后需憑結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院證明回校上班。③ 病例家屬到杭州紅會醫(yī)院進(jìn)一部檢查診斷為菌陰肺結(jié)核，落實(shí)社區(qū)做好服藥督導(dǎo)隨訪管理。④ 對PPD強(qiáng)陽性的11例學(xué)生進(jìn)行預(yù)防性服藥知情同意的告知，其中10例同意預(yù)防服藥，服藥方案按照《浙江省結(jié)核病聚集性感染疫情應(yīng)急處置技術(shù)方案》的要求：異煙肼（5～10 mg/kg，總量不超過300 mg，頓服） 加利福平（10～20 mg/kg，總量不超過450 mg，頓服）療程3個月。⑤ 篩查中發(fā)現(xiàn)1例胸片異常的學(xué)生，結(jié)核病門診專家考慮為早期的輕微肺結(jié)核病灶，給予6個月的預(yù)防性抗結(jié)核治療。⑥ 全校加強(qiáng)教室、食堂等公共場所的衛(wèi)生保潔，開窗通風(fēng)，保持空氣流通；購置移動紫外線消毒燈對305班教室和305班班主任辦公室定時(shí)消毒。⑦ 做好疫情跟蹤管理，進(jìn)一步強(qiáng)化晨、午檢和結(jié)核病防治知識健康教育，提高防病意識；做好心理疏導(dǎo)以消除師生的恐慌心理。

3討論

近年來，我國發(fā)生多起學(xué)校結(jié)核病疫情，僅2009—2013年全國就報(bào)告了21起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，以高中學(xué)生為主[3]，而發(fā)生在小學(xué)的聚集性疫情報(bào)告較少。本次聚集性疫情的發(fā)生，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析，初步判定是涂陽肺結(jié)核老師初期出現(xiàn)咳嗽等相關(guān)癥狀后，雖有就診但由于懷孕沒有及時(shí)進(jìn)行胸部X線片檢查而延誤診斷，從2016年5月出現(xiàn)咳嗽癥狀至11月痰檢抗酸桿菌陽性，時(shí)間間隔半年多，期間照常在學(xué)校上課辦公，導(dǎo)致其任教班級的學(xué)生感染發(fā)病。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療首例肺結(jié)核病例是引起聚集性疫情的主要原因[4]。因此，在今后的學(xué)校結(jié)核病防控工作中，除了加強(qiáng)學(xué)生晨、午檢和癥狀監(jiān)測，做好學(xué)生因病缺課的追蹤管理外，要進(jìn)一步做好教職工的癥狀監(jiān)測，并將胸部X線檢查做為教職工每年體檢的必檢項(xiàng)目落到實(shí)處，校醫(yī)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)收集、審核結(jié)果，并建立檔案，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，構(gòu)建完善的結(jié)核病防控體系。

本次疫情處置中，考慮到涂陽病例從發(fā)病到確診時(shí)間長，且該班之前已經(jīng)報(bào)告了1例學(xué)生結(jié)核性胸膜炎，采取了全班學(xué)生PPD試驗(yàn)加胸部X線片的篩查方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有1例PPD陰性的學(xué)生出現(xiàn)肺部早期病灶改變，預(yù)防性治療1個月后再次攝片復(fù)查病灶明顯吸收。據(jù)報(bào)道，10%的結(jié)核病患兒對結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)[5]，如果只將PPD強(qiáng)陽性者列入胸部X線片篩查的范圍，會遺漏一部分病例，實(shí)際工作中要根據(jù)具體情況調(diào)整篩查方案，最大可能地篩查出所有病例，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，受結(jié)核桿菌感染后約有5%～10%的人將發(fā)生結(jié)核病，對感染人群進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療能減少74.8%肺結(jié)核的發(fā)生[6]。本次除1名學(xué)生家長拒絕外，其余的全部同意預(yù)防性服藥。這與疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病門診的專家對PPD強(qiáng)陽性的學(xué)生家長和老師逐個動員，對預(yù)防性服藥的重要性進(jìn)行宣傳是分不開的，高服藥率防止了疫情的進(jìn)一步蔓延，在處置學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情中起到了重要作用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳燕珍，譚守勇.學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情監(jiān)測預(yù)警的研究進(jìn)展[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2015，4（1）：57-60.

[2]劉寧，胡永峰，童建明，等.武漢某區(qū)高中學(xué)生肺結(jié)核患病情況調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（1）：147-148.

[3]湯衛(wèi)軍，楊萬琴，何伏華，等.金湖縣某中學(xué)一起肺結(jié)核聚集性疫情調(diào)查[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，27（3）：317-318.

[4]印偉，薛浩，張長貴.一起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情的調(diào)查處理[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，20（2）：45-46.

[5]古麗鮮·艾斯卡爾，張衛(wèi)平，韓文，等.和田地區(qū)3 500名小學(xué)生結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（9）：1225-1228.

[6]婁泉偉，戴婧.一起民工學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情報(bào)告[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（1）：51-53.

（收稿日期：2017-05-11）endprint