張賢+周躍+何欣

摘要：目的探討社區(qū)個(gè)性化管理方案在延緩慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疾病進(jìn)程和改善生活質(zhì)量方面的效果。方法80例COPD患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)干預(yù)組患者制定個(gè)性化的管理方案，包括健康教育、藥物治療、康復(fù)治療。兩組在干預(yù)前、后分別進(jìn)行肺功能測(cè)定和自我評(píng)估測(cè)試問卷（CAT）填寫。結(jié)果干預(yù)前、后干預(yù)組肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1%）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%/FVC%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組肺功能優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 干預(yù)前、后干預(yù)組CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組CAT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，干預(yù)組CAT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論社區(qū)個(gè)性化管理有助于改善COPD患者的肺功能。

關(guān)鍵詞： 慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)；個(gè)性化管理 中圖分類號(hào)： R195文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo investigate the result of the community personalized management program， which was to delay chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and improve the quality of life for patients.MethodsEighty cases of COPD were divided into intervention group and control group. Personalized management programs were made for intervention group， including health education， drug therapy， and rehabilitation therapy. Before and after intervention， the two groups were assessed by lung function test and asked to fill self assessment test questionnaire respectively. ResultsAfter the intervention， in the ratio between the intervention group pulmonary function forced expiratory volume in one second （FEV1%） and forced expiratory volume in one second forced vital capacity （FVC%）， there was significant difference （P<0.05）， however， the difference with the control group had no significance （P>0.05）. After intervention， lung functions in intervention group were better than those in control group， whose difference was statistically signigicant（P<0.05）. Before and after intervention， the differences in CAT score with intervention group were statistically significant（P<0.05），while those with control group were not significant（P>0.05）. After intervention， the CAT scores with intervention group were better than those with control group（P<0.05）. The differences in body mass index（BMI） were not significant between the two groups（P>0.05）.ConclusionCommunity individualized management is helpful to improvement of lung function

Keywords： chronic obstructive pulmonary disease；community；personalized management program

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高[1]。COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。COPD在我國(guó)40歲以上人群中的患病率高達(dá)8.2%[1]，但目前COPD還未納入慢性病管理的范圍。本研究探討社區(qū)個(gè)性化管理方案對(duì)于COPD患者的實(shí)際管理效果。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集2013年、2014年來上海市天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，明確診斷COPD的患者80例，用單純隨機(jī)方法分成對(duì)照組和干預(yù)組。至隨訪結(jié)束，干預(yù)組36例，對(duì)照組32例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”[1]中關(guān)于COPD的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。endprint

1.3方法

兩組均根據(jù)病情給予常規(guī)對(duì)癥治療。在干預(yù)前、后分別進(jìn)行肺功能測(cè)定和COPD患者自我評(píng)估測(cè)試問卷（CAT）填寫。干預(yù)組建立“個(gè)性化治療記錄冊(cè)”，記錄冊(cè)內(nèi)根據(jù)“2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（GOLD），記錄定期參加健康教育相關(guān)內(nèi)容，藥物使用情況，病情變化情況。干預(yù)前、后2次肺功能測(cè)試由2名固定的、有肺功能測(cè)試資質(zhì)的醫(yī)師采用CareFusion TM MasterScreenPneumo肺功能測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)試。

干預(yù)組患者成立肺康復(fù)小組，進(jìn)行健康教育及呼吸運(yùn)動(dòng)的鍛煉，每2個(gè)月1次，共進(jìn)行4次活動(dòng)。健康教育的內(nèi)容包括：講解COPD的發(fā)病機(jī)制，危險(xiǎn)因素，防治方法及藥物使用原則等基本知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到COPD的危害性和平時(shí)規(guī)則用藥的重要性；指導(dǎo)患者飲食，讓患者知道保持適當(dāng)?shù)捏w重對(duì)疾病康復(fù)的好處； 指導(dǎo)患者進(jìn)行肺炎疫苗、流感疫苗的接種以及重視COPD的穩(wěn)定期康復(fù)治療；通過個(gè)別談話進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮情緒。呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉的內(nèi)容包括： 指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，以及由中醫(yī)師進(jìn)行邵氏保肺功的培訓(xùn)，患者自行每天2次15 min的鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)

在綜合干預(yù)1年后，復(fù)查肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1%）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%/FVC%）（均為吸入沙丁胺醇后），觀察干預(yù)前后的變化，并統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后的CAT評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將檢測(cè)結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示。兩組之間分類變量和連續(xù)性變量的比較分別采用卡方檢驗(yàn)、行列表檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后肺功能分級(jí)比較

干預(yù)后，干預(yù)組中有5例2級(jí)患者轉(zhuǎn)為1級(jí)，占13.89%；對(duì)照組中1例1級(jí)患者轉(zhuǎn)為2級(jí)，占3.13%，1例2級(jí)轉(zhuǎn)為3級(jí)，占3.13%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.86，P<0.05）（表2）。

2.2干預(yù)前后肺功能比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者FEV1%、FEV1%/FVC%較干預(yù)前有顯著改善，對(duì)照組則改善不明顯，干預(yù)組肺功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3干預(yù)前后CAT評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組CAT評(píng)分與干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組CAT評(píng)分與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組CAT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（表4）。

2.4干預(yù)前后BMI比較

兩組患者干預(yù)前后BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3討論

本次研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者經(jīng)社區(qū)個(gè)性化管理干預(yù)后肺功能明顯改善， FEV1%較干預(yù)前提高了8.42%，F(xiàn)EV1%/FVC%提高了2.83%（對(duì)照組肺功能干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。 干預(yù)組干預(yù)后肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)EV1%、FEV1%/FVC%分別高于對(duì)照組9.98%、4.77%。提示社區(qū)個(gè)性化管理在緩解COPD的發(fā)展，改善肺功能方面有效。僅靠單純的藥物治療并不能起到延緩肺功能下降的趨勢(shì)，只有嚴(yán)格的生活管理才能阻止病情的進(jìn)一步惡化[2]。干預(yù)組干預(yù)后CAT評(píng)分較干預(yù)前下降6.84分，提示干預(yù)組在干預(yù)后自我感覺癥狀較干預(yù)前好轉(zhuǎn)。

COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過社區(qū)個(gè)性化管理的個(gè)性化治療記錄冊(cè)，清晰地了解自己疾病所處的階段，知曉如何正確使用藥物，如何進(jìn)行防治。肺康復(fù)小組的干預(yù)模式也受到患者的喜愛，現(xiàn)在每日鍛煉是許多人的生活方式，而在康復(fù)小組中通過健康教育知識(shí)的普及，進(jìn)行實(shí)用的呼吸運(yùn)動(dòng)及邵氏保肺功的培訓(xùn)，患者覺得這種有針對(duì)性的鍛煉更容易接受與堅(jiān)持。正確的腹式呼吸可加大胸廓的順應(yīng)性，提高呼吸肌的耐力，使膈肌正常收縮，增加肺通氣量，延緩COPD的發(fā)生與發(fā)展[3]。肺康復(fù)小組的活動(dòng)還得到了徐匯區(qū)2家三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持，使得患者的依從性提高，提示規(guī)范的、強(qiáng)有力的醫(yī)療技術(shù)支撐的重要性。

根據(jù)文獻(xiàn)提示，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致COPD患者死亡率增加以及肺功能下降的一個(gè)獨(dú)立的肺外因素[4]。本次研究?jī)山M患者的BMI均遠(yuǎn)大于18，兩組患者干預(yù)前后BMI無明顯改變。

本次研究中1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)因患者記錄不全無法取得有效數(shù)據(jù)，故未作比較。但作為觀察的主要指標(biāo)之一，在之后的干預(yù)管理中應(yīng)加強(qiáng)這方面的教育指導(dǎo)，同時(shí)可通過家庭醫(yī)生工作平臺(tái)，監(jiān)測(cè)就診情況，加強(qiáng)隨訪，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知。本次研究結(jié)束，干預(yù)組失訪4例，對(duì)照組失訪8例，提示患者的重視程度還不夠，因?yàn)閷?duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者其就醫(yī)規(guī)律或模式仍屬于癥狀驅(qū)動(dòng)式，一旦病情穩(wěn)定便出院或者停止系統(tǒng)治療[5]。預(yù)計(jì)2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]，因此希望衛(wèi)生部門能重視和支持COPD的社區(qū)管理工作，如將其納入社區(qū)慢性病的管理范圍。本次干預(yù)主要是由家庭醫(yī)生來完成相關(guān)的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等工作，護(hù)士、防保醫(yī)生參與的較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏相應(yīng)的治療藥物，這些都導(dǎo)致了管理難度的增加。因此，建議對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員增加專病知識(shí)的培訓(xùn)，增加穩(wěn)定期的相應(yīng)藥物，以增加患者的社區(qū)治療依從性。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-05-10）endprint