葉建杰+馬建明+徐洲

摘要：目的探討人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素，為制定防治對策提供依據(jù)。方法利用“疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)”報(bào)告的人感染H7N9禽流感病例信息，結(jié)合個案調(diào)查表、流行病學(xué)調(diào)查資料等進(jìn)行描述流行病學(xué)分析。結(jié)果慈溪市2014年1月至2017年5月共發(fā)生7例人感染H7N9禽流感病例，其中死亡1例，7例患者中6例發(fā)病前有禽的密切接觸史，1例發(fā)病前有農(nóng)貿(mào)市場殺白禽攤位經(jīng)過史。7例病例接觸場所環(huán)境標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸檢出陽性率為55.6%，慈溪市從事禽交易的農(nóng)貿(mào)市場環(huán)境標(biāo)本病毒核酸檢出陽性率2014年1月為38.4%，2016年12月至2017年2月為64.3%，從本地飼養(yǎng)的家禽活禽標(biāo)本中未檢出陽性。結(jié)論禽交易農(nóng)貿(mào)市場及流動活禽攤販為病毒感染高危場所，為預(yù)防人感染H7N9禽流感的發(fā)生，應(yīng)實(shí)施季節(jié)性休市，非休市期間應(yīng)加強(qiáng)禽交易農(nóng)貿(mào)市場管理，規(guī)范禽交易市場衛(wèi)生管理和消毒，打擊流動活禽攤販，同時加強(qiáng)群眾預(yù)防知識宣傳教育和職業(yè)人群個人防護(hù)。

關(guān)鍵詞： H7N9禽流感；流行病學(xué)；暴露；農(nóng)貿(mào)市場中圖分類號： R181.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo investigate epidemiological risk factors for humans infected with avian influenza A （H7N9） virus and provide scientific evidence for future prevention and control of this disease.MethodsDescriptive epidemiological analysis was made by using information on cases of humans infected with H7N9 avian influenza reported by “Disease Monitoring Information Report Management System”， and in combination with case questionnaire and epidemiological survey data and others.ResultsA total of seven human cases of avian influenza A （H7N9） were reported in Cixi City from January 2014 to May 2017， of which one was fatal，six had close contact with live poultry and one had exposure to poultry stall in farm market prior to the illness onset. Positive rate of nucleic acid of H7N9 virus for environment specimen 7 cases contacted was 55.6%， and detection positive rate for environment specimen from farm markets in Cixi City was 38.4% in January 2014 and 64.3% in December 2016 to February 2017.All specimens from live poultry at local poultry farm were negative.ConclusionPoultry trade markets and live poultry stalls prove to be high risk sites for virus infection. In order to prevent the occurrence of human avian influenza A （H7N9）， seasonal market closure should be implemented， management of poultry trade market enhanced， hygiene management and sterilization for poultry trade market standardized， and mobile poultry vendors restrained. At the same time， preventive knowledge education for residents and protection for occupational groups should be intensified.

Keywords： avian influenza A（H7N9）virus；epidemiology；exposure；farm market

2014年1月至2017年5月，浙江省慈溪市共發(fā)生7例人感染H7N9禽流感，為了解該7例病例的發(fā)病情況和流行病學(xué)特點(diǎn)，為今后防控工作提供依據(jù)，現(xiàn)將7例病例的流行病學(xué)調(diào)查和疫情處置情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

7例人感染H7N9禽流感病例的資料來源于臨床住院病歷、個案調(diào)查表、每起疫情的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告以及相關(guān)部門的檢測資料。

1.2調(diào)查方法

按照中國疾病預(yù)防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》進(jìn)行調(diào)查。

1.3標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測

采集病例咽拭子標(biāo)本，于24 h內(nèi)開展甲、乙型流感通用引物、H7、H5及N9亞型的PCR檢測，檢測標(biāo)本H7N9陽性者，送寧波市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核。對每起病例相關(guān)環(huán)境、全市禽交易農(nóng)貿(mào)市場環(huán)境及本地禽養(yǎng)殖場活禽進(jìn)行采樣，開展H7N9亞型PCR檢測。endprint

2結(jié)果

2.1一般情況

2014年1月至2017年5月，慈溪市共確診人感染H7N9禽流感病例7例（含1例死亡病例），其中2014年1月3例，2017年1月2例，2017年4月2例。7例病例中男性5例（1例死亡），女性2例；年齡34～72歲（平均52.6歲）；退休人員2例，農(nóng)民2例，禽販賣人員2例，餐館經(jīng)營人員1例。7例病例分布于3個鎮(zhèn)1個街道，其中滸山街道2例，長河鎮(zhèn)2例，橫河鎮(zhèn)2例，觀海衛(wèi)鎮(zhèn)1例，病例間無明顯的流行病學(xué)聯(lián)系（圖1）。

2.2臨床特征

7例病例均以咳嗽和發(fā)熱為首發(fā)癥狀，但病情進(jìn)展時所有病例均出現(xiàn)中、高度發(fā)熱。臨床表現(xiàn)均有頭暈、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰，肺部病變加重時可出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭及多臟器功能衰竭而死亡。血常規(guī)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)有6例正?；蚪档?，1例升高；C反應(yīng)蛋白增高。胸部影像學(xué)檢查均提示肺部炎癥（單側(cè)或雙側(cè)），呈進(jìn)行性加重（表1）。有6例危重，其中1例死亡。病例起病后經(jīng)過數(shù)天（3～14 d）癥狀相對較輕的時期，以后病情迅速加重。

2.3.1接觸情況7例病例中，6例發(fā)病前10 d內(nèi)有禽接觸史，1例發(fā)病前1周有農(nóng)貿(mào)市場殺白禽攤位經(jīng)過史。有禽接觸史的6例病例中，3例職業(yè)人群（2例禽銷售人員，1例餐館經(jīng)營人員）發(fā)病前均有禽宰殺史，另3例均有患者本人活禽購買宰殺史。3例職業(yè)人群中，1例為某農(nóng)村農(nóng)貿(mào)市場活禽攤主，負(fù)責(zé)售賣、宰殺活禽，且宰殺操作時未采取個人防護(hù)措施，如戴手套、口罩等；1例為雞煲店老板，兼職宰殺活禽（該店另有專門員工從事宰殺工作），宰殺時亦未采取個人防護(hù)措施；另1例在城區(qū)某農(nóng)貿(mào)市場從事“殺白雞”（已被宰殺并褪毛的雞）售賣。7例病例所接觸或暴露的禽只來源，2014年均來自于嘉興海寧，2017年則來自于嘉興和湖州。

2.3.2密切接觸者情況對7例病例的44名密切接觸者（其中家庭成員或親戚25人、同事6人及醫(yī)務(wù)人員13人）進(jìn)行為期1周的醫(yī)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)2人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，密切接觸者中異常情況出現(xiàn)率為4.7%。其中1人為病例2暴露場所（餐館）的工作同事，發(fā)熱37.8℃，第2天即恢復(fù)正常，另1人為病例7的親戚，發(fā)熱38.1℃，有咳嗽癥狀，次日即恢復(fù)正常，該2名密切接觸者咽拭子H7N9禽流感病毒核酸檢測均為陰性。

2.3.3外環(huán)境檢測情況7例病例中，3例居住地附近有活禽交易場所，4例則相距很遠(yuǎn)。對7例病例的相關(guān)接觸場所中禽只糞便、物表等進(jìn)行采樣檢測，共采樣36份，檢出H7N9病毒核酸陽性20份，陽性率為55.6%；對臥室環(huán)境中家具、地面等物表進(jìn)行采樣檢測，共采樣23份，檢出陽性2份，陽性率為8.7%（表2）。

2.3.4養(yǎng)禽場及家庭養(yǎng)禽戶檢測情況根據(jù)農(nóng)業(yè)部門統(tǒng)計(jì)資料，慈溪市規(guī)模以上養(yǎng)禽場共801家，總存欄226萬只，散養(yǎng)家庭戶1 612戶，家禽3.3萬只。2014年1月16—23日，慈溪市農(nóng)業(yè)局對規(guī)模以上養(yǎng)禽場773家進(jìn)行了H7N9病毒核酸檢測，檢測標(biāo)本5 187份，結(jié)果均為陰性，對家庭養(yǎng)禽戶檢測153戶，檢測標(biāo)本671份，結(jié)果也均為陰性。2016年12月至2017年2月，對規(guī)模以上養(yǎng)禽場開展檢測，共檢測標(biāo)本1 523份，結(jié)果均為陰性。

2.3.5農(nóng)貿(mào)市場檢測情況2014年1月16—30日，慈溪市畜牧獸醫(yī)站對全市86家有禽交易的農(nóng)貿(mào)市場開展了外環(huán)境H7N9病毒檢測，累計(jì)共有33家市場被檢測出陽性，覆蓋全部市場的38.4%，涉及18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的15個，僅崇壽、匡堰、坎墩市場檢測結(jié)果為陰性，其中2014年發(fā)病的3例病例所接觸禽只涉及農(nóng)貿(mào)市場均檢出陽性。2016年12月至2017年2月，對14家活禽交易市場進(jìn)行了檢測，陽性9家，陽性率為64.3%，陽性市場涉及2017年發(fā)病的觀海衛(wèi)鎮(zhèn)、橫河鎮(zhèn)及長河鎮(zhèn)。

3討論

現(xiàn)有研究提示，人感染H7N9禽流感感染來源可能是感染有H7N9禽流感病毒的家禽[1-2]。2014年1月之前，慈溪市未發(fā)生過人感染禽流感病例，2014年發(fā)生的3例人感染H7N9病例，其感染來源為家禽，感染途徑主要是接觸傳播。這3例患者暴露史均非常明確，都是職業(yè)人群，在販賣、宰殺家禽等過程中感染病毒。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為H5N1主要以接觸病死禽為主[3]，而H7N9以直接接觸（宰殺、銷售等）和活禽市場暴露史為主[4]，但該3例病例中2例為接觸活禽引起，1例為接觸死禽（殺白禽）引起，表明接觸殺白禽具有感染風(fēng)險(xiǎn)，需有關(guān)方面引起高度重視。

2017年發(fā)生的4例中，3例有活禽宰殺史，1例發(fā)病前10 d內(nèi)僅農(nóng)貿(mào)市場殺白禽攤位經(jīng)過史，表明農(nóng)貿(mào)市場經(jīng)過對禽流感發(fā)生具有高度危險(xiǎn)性。

由于密切接觸者中未出現(xiàn)病例，表明人傳人的情況在慈溪未發(fā)生，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5-6]。

就接觸家禽感染來源，初步判斷來自外地可能性大，但也不排除來自外地的禽在慈溪的農(nóng)貿(mào)市場環(huán)境下被感染，但這種可能性較小，主要基于以下幾方面考慮：① 該7例病例，發(fā)病前10 d內(nèi)均接觸過來自外地的家禽。② 2014年從來自外地的活雞中明確檢測出H7N9病毒，分布于4個不同的鎮(zhèn)，其中3家為經(jīng)營戶，1家為購買雞的村民（所購雞來自第1例病例）。③ 慈溪本地養(yǎng)禽場及家庭養(yǎng)禽戶檢測均為陰性，且檢測樣本量大，代表性強(qiáng)，表明病毒來源非本地家禽。④ 2013年5—6月由慈溪市疾病預(yù)防控制中心上送的慈溪市杭州灣濕地50份候鳥標(biāo)本H7N9病毒檢測陰性（浙江省疾病預(yù)防控制中心檢測），表明通過濕地候鳥傳播至本地家禽的可能性小。⑤ H7N9病毒系新型病毒，2013年3月才發(fā)現(xiàn)，而2013年我國疫情主要集中于浙江、上海、江蘇等?。ㄊ校?，浙江則主要發(fā)生在杭州、湖州、嘉興一帶[7-8]，因此，來自該地區(qū)家禽極可能已染上H7N9病毒，在運(yùn)輸和市場交易過程中病毒進(jìn)一步擴(kuò)散和傳播。

2014年慈溪市86家禽交易農(nóng)貿(mào)市場中有33家被檢測出H7N9禽流感病毒核酸陽性，2017年14家活禽市場中9家檢測陽性，提示慈溪市活禽交易農(nóng)貿(mào)市場具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。endprint

今后人感染H7N9禽流感疫情防控重點(diǎn)應(yīng)在于：① 在全市范圍內(nèi)實(shí)施季節(jié)性休市，休市時間應(yīng)為H7N9禽流感高發(fā)季節(jié)，可從當(dāng)年10月起，至次年4月底。② 在活禽市場開放季節(jié)，加強(qiáng)對活禽交易市場的衛(wèi)生管理和消毒工作，在主城區(qū)不設(shè)活禽交易場所，同時定期對市場交易活禽及市場環(huán)境開展病毒核酸檢測，發(fā)現(xiàn)情況及時處置。③ 加強(qiáng)對高危人群的宣傳和教育，尤其做好飼養(yǎng)、販賣、宰殺禽類的職業(yè)人群個人防護(hù)、老年人群不接觸活禽等的宣傳教育，嚴(yán)防人群病毒感染。

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（收稿日期：2017-08-07）endprint