周毅平，黃春發(fā)

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是常見的周圍血管疾病，以下肢淺表靜脈擴(kuò)張、迂曲、患肢酸脹、沉重為主要表現(xiàn)，晚期可見小腿及足踝區(qū)皮膚脂質(zhì)硬化和濕疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)難以愈合的潰瘍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以藥物、手術(shù)、硬化劑和支撐療法為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)較常見[1]。本研究通過對CVI C2～C6級患者進(jìn)行從肝分型論治，予以柴胡類方為主的中藥治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年1月至2017年1月在廣州市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的CVI C2～C6級的患者389例，其中男122例，女267例；年齡16～74歲，中位年齡43歲；病程最短1個月，最長48年。根據(jù)臨床癥狀、體征及彩色多普勒超聲確診。排除合并肝硬化、妊娠、Cockett綜合征、自身免疫性疾病、心臟瓣膜疾病、腫瘤等的患者。按臨床-病因-解剖-病理生理(clinical features etiology anatomic distribution pathophysiology, CEAP)中的臨床分級法分級，選取C2～C6級患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組210例和西藥組179例。兩組性別、年齡、病程、病情分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

2 治療方法

兩組患者局部處理相同。潰瘍者局部應(yīng)用生肌膏(院內(nèi)制劑)換藥或外用潰瘍貼。組織周圍炎或淺靜脈血栓者以呋喃西林或冰柏膏(院內(nèi)制劑)外敷，每日1次。

2.1 中藥組 參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》及《周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015)》(中華中醫(yī)藥學(xué)會周圍血管病分會)，進(jìn)行證候歸納和選方，歸納為4型[2]。①肝(氣)郁化火：煩躁易怒，下肢久站后酸脹、疼痛，伴灼熱感，硬結(jié)紅腫疼痛，色素沉著，口干、苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。選用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、蘆薈清肝丸等為代表方加減。②寒濕瘀滯：肢體沉重畏冷、酸痛或刺痛，得溫痛減，唇舌紫暗，舌有瘀點，舌苔白滑，脈沉細(xì)澀。選用柴胡桂枝湯、四逆散、黃芪桂枝五物湯等為代表方加減。③濕熱下注：局部紅熱腫脹，皮膚滲液、糜爛、潰瘍滲出多，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。選用四逆散合參苓白術(shù)散、萆薢滲濕湯等為代表方加減。④血虛風(fēng)燥(盛)：皮膚粗糙、干燥脫屑、瘙癢，或枯皺皸裂，肌膚麻木，舌淡脈細(xì)。選用柴胡四物湯、四物消風(fēng)散為代表方加減。每日1劑，以水煎成100 mL，每日1次。

2.2 西藥組 按照不同的CEAP分級，給予不同的藥物。C2～C3級：靜脈活性藥物草木犀流浸液片(生晃榮養(yǎng)藥品株式會社，H20160144，規(guī)格：400 mg/片)口服，每次3片，每日3次；或地奧司明片(LES LABORATOIRES SERVIER，H20140455，規(guī)格：500 mg/片)口服，每次2片，每日2次。C4～C5級：靜脈活性藥物+活血化瘀中成藥，脈血康(重慶多普泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10970056，規(guī)格：0.25 g/粒)口服，每次2粒，每日3次，或銀杏葉滴丸(萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040071，規(guī)格：63 mg/丸) 口服，每次5粒，每日3次。C6級：在C4～C5級方案基礎(chǔ)上按照經(jīng)驗用藥或細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選用抗生素口服或靜脈滴注。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前及治療2周后觀察患者疼痛、水腫、靜脈曲張情況、色素沉著、硬結(jié)、潰瘍數(shù)目、潰瘍面積等指標(biāo)，進(jìn)行靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評分(VCSS)。

3.2 結(jié)果

(1)CEAP分級比較 見表1。

表1 兩組下肢靜脈功能不全患者CEAP分級比較(例)

(2)中醫(yī)證型分布情況 見表2。

表2 389例下肢靜脈功能不全患者C2～C6級中醫(yī)證型分布情況(例)

(3)VCSS評分比較 治療前后組內(nèi)比較，兩組各級患者治療后VCSS評分均值均小于治療前(P<0.05)，表明兩種治療方法均有效。治療前兩組間比較，各級患者VCSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組間病情均衡性好，具有可比性。治療后C2、C3級比較，兩組分值差無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組治療無明顯差異。C4、C5、C6級患者治療前后差值中藥組優(yōu)于西藥組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組下肢靜脈功能不全患者治療前后VCSS評分比較(分，

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與西藥組比較，▲▲P<0.01

4 討論

中醫(yī)無下肢靜脈功能不全的病名，歷代醫(yī)家多歸之于“筋瘤”“臁瘡”“青蛇毒”“惡脈”等范疇，多從氣虛、寒凝、血瘀、濕熱、痰瘀及內(nèi)、外傷而治[3-6]。文獻(xiàn)偏重于臁瘡的報道，對單純靜脈曲張的中藥治療報道較少。以地奧司明為代表的靜脈活性藥物有一定的局限性，胃腸炎等副作用限制其臨床運用，且對C4～C6級患者作用有限。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，開發(fā)中藥治療CVI有重要意義。

吳謙在《醫(yī)宗金鑒》指出“惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”，而曲張靜脈中的血液正是這“惡血”，當(dāng)責(zé)之于肝之疏泄功能失常?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》最早記錄了“筋瘤”的名稱，指出其病因是“邪氣居其間而不反”?！鹅`樞》《外科樞要》《外科正宗》中記載了筋瘤的“邪氣居其間”“怒動肝火”病因，“隨氣凝滯” “有所結(jié)，氣歸之”病機(jī)以及“清肝解郁，養(yǎng)血舒筋”治法、“清肝蘆薈丸”方藥，均說明CVI與肝主疏泄功能密切相關(guān)。筆者分析認(rèn)為，肝疏泄失常而致氣郁或血滯脈中或血溢脈外。氣郁或血滯脈中，臨床上表現(xiàn)為脹痛、刺痛；化熱則灼熱疼痛；寒氣凝滯則肢體冷感，夜間痙攣。血溢脈外故不榮經(jīng)脈肌膚，則疾病后期出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙性改變，如色素沉著、潰瘍等。如《靈樞·刺節(jié)真邪》所述：“虛邪之入于身也深，寒與熱相摶，久留而內(nèi)著……熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿。”肝失疏泄后期寒熱交雜，熱勝其寒而病發(fā)潰瘍。而《外科正宗·臁瘡論》也記載：“臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成?！币虼?，肝氣郁結(jié)而導(dǎo)致濕熱下注、瘀血阻滯，是CVI各發(fā)展階段的重要病機(jī)[7]。

肝氣郁結(jié)、氣郁化火者，治以疏肝清肝、解郁活血為法。代表方柴胡疏肝散疏暢少陽樞機(jī)，調(diào)氣活血。方中白芍養(yǎng)肝斂陰止痛，與柴胡疏肝相伍，一散一收共為主藥；枳實瀉氣之壅滯，與柴胡同用，一升一降疏肝理氣，以達(dá)郁邪；白芍、甘草配伍緩急止痛；川芎行氣開郁，活血止痛；厚樸、半夏寬胸宣泄郁氣；香附、陳皮理氣止痛。諸藥合用，辛以散結(jié)，苦以降通，解氣滯郁結(jié)。臨床研究表明，柴胡疏肝散能抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)的表達(dá)，有效改善CVI臨床癥狀[8]。若兼見血虛、脾虛，則予以逍遙散，逍遙散為四逆散合當(dāng)歸芍藥散去澤瀉、川芎，加薄荷、生姜組成，以調(diào)和肝脾，理氣養(yǎng)血。若熱證明顯，則予以丹梔逍遙散。

寒濕瘀滯證，代表方為柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯治少陽病兼太陽之表不解，而發(fā)熱惡寒，四肢關(guān)節(jié)煩疼，嘔而心下支結(jié)者。如脈微細(xì)弱屬營衛(wèi)虛弱者，則予以黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和血通痹。若見舌紅口干，則屬寒氣阻絡(luò)、陽氣內(nèi)郁，則予以四逆散透解郁熱，疏肝理氣。

濕熱下注證，則見局部靜脈曲張并見紅熱腫脹，水腫明顯，或下肢皮膚滲液、糜爛、潰瘍滲出多，舌苔厚膩，脈滑數(shù)?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”肝郁氣滯累及脾土運化失常，水濕內(nèi)蘊，出現(xiàn)水腫?！巴恋媚緞t達(dá)”，治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾祛濕為主，代表方或以四逆散合參苓白術(shù)散加減或萆薢滲濕湯，加強利水滲濕。

血虛風(fēng)燥(盛)證，見皮膚粗糙、干燥脫屑、瘙癢，或枯皺皸裂，肌膚麻木，潰瘍色淡白，代表方為柴胡四物湯、四物消風(fēng)散。柴胡四物湯出自《素問病機(jī)氣宜保命集》卷下，由四物湯和小柴胡湯去生姜、大棗組成，方中四物湯養(yǎng)血，小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)。肝氣條達(dá)，故內(nèi)風(fēng)自消瘙癢息；營血通暢則皮膚得濡養(yǎng)而燥自除。

“肝主疏泄”理論與CVI具有密切關(guān)系，以柴胡類方為主從肝論治下肢靜脈功能不全，調(diào)暢肝氣，兼以清熱利濕、養(yǎng)血活血,可為CVI的中醫(yī)治療及臨床研究提供新思路。

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