惡性腫瘤患者外周靜脈中心置管并發(fā)靜脈炎的預(yù)防及護理現(xiàn)狀

楊雙

【摘 要】外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是方便、有效、創(chuàng)傷性小、安全性高的技術(shù)，近年來廣泛應(yīng)用于化療。PICC發(fā)生率最高的并發(fā)癥為靜脈炎，其發(fā)生給患者增加痛苦，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。本文分析所致靜脈炎的相關(guān)因素，對未發(fā)生靜脈炎的患者提供預(yù)防性措施，對已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者給予相應(yīng)的護理措施。以期更好的為PICC置管患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】外周靜脈中心置管（PICC）；靜脈炎；預(yù)防；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

惡性腫瘤患者置留PICC導(dǎo)管對于自身是一種負擔(dān)，若是在沒有根治腫瘤的情況下，PICC管引發(fā)一系列的并發(fā)癥更是為患者帶來痛苦。PICC的并發(fā)癥以靜脈炎最為多見[1-2]。本文針對惡性腫瘤化療患者PICC 所致靜脈炎的相關(guān)因素進行探討，給予未發(fā)生的而可能發(fā)生的靜脈炎患者預(yù)防措施，以降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險；給予已經(jīng)發(fā)生的靜脈炎患者護理措施?，F(xiàn)將其原因、預(yù)防和護理綜述如下：

1 置留PICC的優(yōu)點及并發(fā)癥

PICC（Peripherally inserted central venous catheters）是外周靜脈中心置管的簡稱。主要通過患者的外周靜脈進行穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈[3]。惡性腫瘤患者多置管PICC，其原因是操作簡單、安全、方便、易掌握、創(chuàng)傷小，血管定位準確，導(dǎo)管留置時間長，可以反復(fù)、間斷應(yīng)用。藥物直接進入上腔靜脈，上腔靜脈血流速度快，血流量大，化療藥物在局部不能停留，從而減少高細胞毒性和高滲性藥物對血管的刺激[4]，保護外周血管。降低患者接受化療期間反復(fù)穿刺的痛苦，PICC管有良好的相容性，質(zhì)地柔軟、不易折斷，可在體內(nèi)留置1年甚至更長時間[5]，提高患者的生活質(zhì)量。但作為一種侵入性操作，由于各種原因，PICC也會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如靜脈炎，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管脫出，感染等，其中以機械性靜脈炎最常見，常發(fā)生在PICC置管后1周內(nèi)，其發(fā)生率是3.5%-32.3%[1-2]。

2 置留PICC并發(fā)癥靜脈炎的判斷標準

靜脈炎發(fā)生于置管的1周內(nèi)，可以導(dǎo)致整條淺靜脈的炎癥反應(yīng)，甚至累及靜脈周圍組織，局部紅腫，疼痛，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)，并有滲出液。美國輸液護理協(xié)會將靜脈炎程度進行分級如下[6-7]：0級：無癥狀。I級：局部組織水腫或疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；II級：局部紅腫、水腫或疼痛，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；III級：局部紅腫、水腫或疼痛，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

3 PICC置管導(dǎo)致靜脈炎的相關(guān)因素

3.1 性別與年齡

梅思娟指出[8]，PICC置管后女性發(fā)生靜脈炎的可能性要大于男性，與男性血管較粗，女性相對較細，同種型號導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的刺激性男生小于女性有關(guān)。并且，女性排出大量的雌激素，雌激素可以提高多種凝血因子的活性，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。老年人發(fā)生靜脈炎的機率大于年輕者，主要是由于消瘦、皮膚彈性差、血管脆性高，PICC置管后缺少脂肪組織的保護，導(dǎo)管刺激血管壁[9]。

3.2 心理因素

錢韋韋等人[10]用癥狀自評量表（SCL-90）對180例患者進行心理評估。180例首次化療并且使用PICC的惡性腫瘤患者作為觀察對象，發(fā)生靜脈炎的40例患者作為觀察組，未發(fā)生靜脈炎的140例患者作為對照組，分數(shù)越高者說明心理狀況越差，最后心理狀態(tài)評分觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。存在這些負面情緒會促使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致全身痙攣，血壓升高，血管收縮，增加血管內(nèi)膜和導(dǎo)管的摩擦，增加靜脈炎的發(fā)生率。

3.3 微粒物質(zhì)進入血管

未嚴格按照無菌要求進行操作無疑會增加置留PICC所致靜脈炎發(fā)生的機率。另外，付艷枝等人指出[11]滑石粉手套上的滑石粉對血管壁有摩擦、刺激作用，可以引起血管痙攣和血管內(nèi)膜的損傷?；壑泻猩賱┝康闹亟饘?，進入機體會引起理化炎癥反應(yīng)，增加置留PICC所致靜脈炎的發(fā)生。

3.4 反復(fù)穿刺

魏素臻等[12]研究發(fā)現(xiàn)PICC置入導(dǎo)管過程中反復(fù)牽拉導(dǎo)管是機械性靜脈炎的發(fā)生的危險因素。如果反復(fù)穿刺會造成血管內(nèi)膜損傷釋放組胺等炎性介質(zhì)，使局部水腫疼痛。所以提高穿刺成功率是避免靜脈炎的關(guān)鍵。

3.5 所選穿刺導(dǎo)管不合適

所選導(dǎo)管型號和血管粗細不適宜，導(dǎo)致導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮，而與血管內(nèi)壁直接摩擦，損傷血管內(nèi)膜。另外，硅膠導(dǎo)管優(yōu)于聚脲氨酯導(dǎo)管，硅膠材料柔軟，與人體的親和性好，減少與血管壁摩擦而引發(fā)的靜脈炎[13]。

3.6 未正確選擇穿刺靜脈

最佳穿刺點是肘窩下2cm，若穿刺點過低，血管相對較細，隨著手臂肌肉屈伸，導(dǎo)管可在穿刺點內(nèi)外移動，刺激血管壁導(dǎo)致機械性靜脈炎[14]。右側(cè)貴要靜脈與左側(cè)貴要靜脈相比，匯入上腔靜脈的路徑短，損傷概率小，一般作為PICC穿刺靜脈的首選[15]。

3.7 導(dǎo)管未達到預(yù)期位置

導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處，不能插到上腔靜脈，也是機械性靜脈炎的好發(fā)原因[16]。

3.8 置管后肢體活動過度

置管側(cè)肢體過度活動，造成肌肉擠壓血管，肌肉帶動導(dǎo)管穿刺點內(nèi)外反復(fù)滑行，刺激血管壁產(chǎn)生機械性損傷，最后發(fā)生靜脈炎。

4 PICC留置所致靜脈炎的預(yù)防性護理措施

4.1 心理護理

在PICC置管期間要做好病人的心理護理?？梢远ㄆ谶M行講座宣教，增加交流溝通，減少患者害怕、不安、恐懼，指導(dǎo)病人釋放壓力，增加配合度。施淑萍等[17]對惡性腫瘤PICC置管病人通過早期心理護理干預(yù)分析其對自護能力的作用，研究表明PICC置管患者早期實施了心理護理干預(yù)，可以提高患者的自我保護能力，降低PICC的并發(fā)率，延長置管時間，提高生命質(zhì)量。endprint

4.2 自我管理

加強病人的自我管理模式?！耙圆∪藶橹行摹钡淖o理理念，遵循羅杰斯的人整體學(xué)護理理論，也是生物-醫(yī)學(xué)模式的PICC置管中的合理運用。王云等[18]研究表明，自我管理模式可以增強PICC置管患者的自我護理能力，緩解、消除患者焦慮癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

4.3 濕熱敷

楊霞[19]與唐進華等[20]認為濕熱敷置管上肢可以預(yù)防PICC置管引發(fā)的靜脈炎。濕熱敷可以使血管擴張、使血液循環(huán)改善，減少深部組織充血，減輕炎性水腫。濕熱敷操作簡單、可行、有效。不但可以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，而且還可以增加患者的舒適度。

4.4 導(dǎo)管的預(yù)處理

地塞米松浸泡PICC導(dǎo)管 目前國內(nèi)臨床實踐中主要是將地塞米松作為靜脈炎發(fā)生后的治療，然而，也有少數(shù)研究者將地塞米松用于預(yù)防PICC所致靜脈炎，并且取得了較好的成果[21]。陳桂英等[22]和趙煥利等[23]在置入PICC前應(yīng)用地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管亦取得了良好效果。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，抗炎、抗皮膚過敏作用顯著，能有效減少白三烯和前列腺素等炎性介質(zhì)合成、滲出，收縮血管，從而降低細胞膜和血管壁的通透性，減輕炎癥發(fā)生[24]。地塞米松稀釋液浸泡導(dǎo)管（浸泡時間>3min）可以有效降低PICC靜脈炎的發(fā)生率，并延緩靜脈炎發(fā)生的時間。

4.5 執(zhí)行無菌原則

PICC置管前局部徹底消毒，定期為患者穿刺部位更換敷料。加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，增加防護意識，充分認識到靜脈炎的不良后果。最好選用無滑石粉的無菌手套，減少滑石粉等微粒污染。王喬鳳等[25]指出無粉手套可以有效減少PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生。指導(dǎo)患者注意保持穿刺部位的干燥清潔，做好健康宣教。

4.6 選擇合適的靜脈穿刺。穿刺前評估患者的靜脈條件，穿刺點位肘關(guān)節(jié)下1-2cm，首選貴要靜脈，貴要靜脈位于肘窩處，雖然貴要靜脈呈斜行位置較深，但貴要靜脈瓣少，血管粗。陳英[28]研究不同靜脈與靜脈炎的關(guān)系，研究表明貴要靜脈靜脈炎的發(fā)生率最低，肘正中靜脈次之，頭靜脈發(fā)生率最高。

4.7 選擇合適的導(dǎo)管。選擇硅膠材料的PICC管，其管柔軟，對血管壁和周圍組織損傷小。在置管前根據(jù)病人的身高、年齡、血管情況等選擇合適的導(dǎo)管。毛新俊等隨機選擇93例中國人體尸體標本，測量其身高（H）、貴要靜脈（左貴要靜脈為L1、右貴要靜脈為R1）和頭靜脈（左頭靜脈為L2、右頭靜脈為R2）的長度，將身高與靜脈長度進行線性回歸相關(guān)分析。L1和H的回歸方程式：y=-2.390+0.294x；L2和H的回歸方程式：y=-2.033+0.31x；R1和H的回歸方程式：y=-2.669+0.281x；R2和H的回歸方程式：y=-1.44+0.291x。研究表明，隨著身高的增大，靜脈的長度也增大。

4.8 避免反復(fù)穿刺。Nichols等發(fā)現(xiàn)同一處的血管反復(fù)穿刺2次及以上，可以增加該血管相應(yīng)并發(fā)癥4%-27%。因此，提高穿刺成功率可以降低靜脈炎的發(fā)生。湯暉等指出超聲導(dǎo)引塞丁格技術(shù)（MST）進行PICC置管操作簡單，超聲系統(tǒng)的介入，可以使血管狀況清晰可見，穿刺針可以準確刺入靶向血管，增加一次穿刺及置管成功率，減少導(dǎo)管移位、穿刺點滲血、減低機械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疼痛，臨床運用效果好，值得應(yīng)用于臨床。

4.9 避免置管后肢體活動過度。若置管PICC后進行劇烈活動，容易增加導(dǎo)管對血管壁的擠壓，增加了靜脈炎發(fā)生的概率。應(yīng)告知患者可以適當(dāng)?shù)匕茨?，使肌肉放松，但是不能進行劇烈的運動。避免置管側(cè)肢體過度彎曲，減少置管側(cè)側(cè)臥位。

4.10 功能鍛煉?；颊卟荒茏鰟×疫\動，但是適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻捒梢源龠M血液的循環(huán)，加快靜脈回流，減輕局部腫脹、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

5 置留PICC發(fā)生靜脈炎后的護理措施

5.1 物理治療

5.1.1 紅外線照射。紅外線照射可以改善血液循環(huán)，局部新陳代謝加快，機體抵抗力和修復(fù)力增加，促進炎癥的消散。陳綺通過紅外線照射治療一位急性白血病置管PICC后發(fā)生靜脈炎的患者，取得良好的效果。方法：紅外線照射每日2次，每次30分鐘。此方法可以升高組織的溫度，加快血流，擴張毛細血管，增強物質(zhì)的代謝，提高細胞的再生能力。

5.1.2 電磁波治療。電磁波照射能夠調(diào)節(jié)血管功能，使小動脈及毛細血管擴張，血流加速。提高血氧濃度，改善缺氧狀況，促進機體代謝及滲出物的相對吸收，有消炎、解痙、鎮(zhèn)痛的作用，控制炎癥的發(fā)展，黎容清等研究表明，PICC置管后用電磁波照射，可以對靜脈炎的治療有一定作用，在置管后的4小時開始給予特定照射，可以避免機械性靜脈炎的發(fā)生。

5.2 藥物治療

5.2.1 馬鈴薯外敷。馬鈴薯主要成分有：胡蘿卜素、維生素B、C及茄堿、龍葵堿、脂肪、豐富的鐵劑、淀粉、蛋白質(zhì)、水份、糖、纖維、氮物質(zhì)等。向悠瓊等用馬鈴薯治療深靜脈置管致靜脈炎20例，其中17例完全治愈，紅腫完全消退，局部疼痛消失，其余3例也有50%以上紅腫面積消退。王艷指出馬鈴薯中茄堿成分能夠降低組織的滲透性，抗組織胺作用、抑制透明質(zhì)酸酶活性，有消炎及抗過敏作用。生馬鈴薯可以消腫消炎、止痛，對皮膚無刺激性，外層包上保鮮膜可以延長濕敷時間，不需要頻繁跟換。對治療靜脈炎有很好的作用。

5.2.2 三黃膏外敷。三黃膏的主要成分是大黃、黃柏、黃連。此三味藥都是中藥中清熱解毒、促血排淤的良藥。將三黃膏敷于患者皮膚腫脹、疼痛處，加快消腫速度。而且有成本低、無毒副作用。馬小娟在臨床上將60例置管PICC后發(fā)生靜脈炎的患者隨機分為兩組，30例病人采用三黃膏外敷，30例病人采用50%硫酸鎂濕熱敷，證實三黃膏效果更好，消腫速度更快。而50%硫酸鎂濕熱敷效果慢，甚至對嚴重的III級靜脈炎無效。

5.2.3 喜遼妥外敷。喜遼妥通用名為磺酸粘多糖乳膏。能夠穿透皮膚，降低組織中透明質(zhì)酸酶和蛋白質(zhì)分解酶的活性，抑制血栓的形成和生長。促進水腫與血腫的吸收，刺激組織的再生。余曉平對120例PICC置管病人化療期間通過喜遼妥外敷進行預(yù)防性干預(yù)也取得良好效果，有效保護外周血管。endprint

5.2.4 康惠爾水膠體敷料。康惠爾活性成分，可以改善局部微循環(huán)，刺激機體釋放巨噬細胞和白細胞介素。張娜等研究報道，應(yīng)用水膠體敷料治療機械性靜脈炎，治愈率是88.89%，顯效率是11.11%，有很好的臨床應(yīng)用價值。

小結(jié)：對于惡性腫瘤患者，長期輸液、留置PICC導(dǎo)管已經(jīng)是對身體和心理的一種傷害。若留置PICC期間還發(fā)生了最常見并發(fā)癥靜脈炎，更是雪上加霜。然而，PICC并發(fā)靜脈炎除了病人自身的體質(zhì)外，更重要的是在所致靜脈炎的相關(guān)因素上開展針對性預(yù)防性護理，秉承未病先防，既病防變的原則，才能更有效降低患者治療期間靜脈炎的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及腫瘤的治療效果。但是，留置PICC發(fā)生靜脈炎后該執(zhí)行何種護理對策、哪些護理方式更為有效本文還需深究，值得進一步臨床研究。

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